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病例讨论 ★ 低钾血症 1 例 一般资料 男性患者，４１岁，体重６１ kg ，主 因无诱因腹泻入院． (504286) 患者缘于 2004 年 1 月无诱因出现腹泻， 为水样便， 2 ～ 4 次／日，间断服用氟哌酸 以及中药治疗，多次反复，于 8 月 5 日在当 地医院Ｂ超发现腹膜后肿瘤，遂就诊于我 院． ＣＴ显示一直径 5cm 的腹膜后肿瘤． 心电图示 : 窦速 , 不正常 ST,1 度房室传导 阻滞． 术前治疗 腹泻 低钾血症 入院后化验检查发现 血钾低最低至 1.94mmol/l ，行补钾 治疗，效果欠佳，血钾一直在 3mmol/l 以下， 补钾量从 3g/ 日逐渐 增至静脉 9g/ 日、口服 3g/ 日，术前连 补 5 日至术前血钾 2.94mmol/l ，于 9 月 14 日行手术治疗．术前血钾水平无 肌无力表现。 高血糖 餐后血糖最高 8.57mmol/l. 围术期管理 麻醉管理 低钾对麻醉药物的影响？ 高血压 ? 术中血压在处理肿瘤时阵发性增高最高 200/110mmHg(ABP) ． ? 降压药物：压宁定、酚妥拉明、硝普钠 静滴。 低钾的处理 术中血钾： 2.2 、 2.4 、 2.7 、 2.8mmol/l 术中补钾： 500ml 代血浆加 0.3g kcl 500ml 盐溶液加 0.15g kcl 术后补钾 9.14 7.5g 血钾 2.5; 9.15 12g 血钾 3.3; 9.16~17 5g 血钾 3.0; 9.18~19 4.5g 血钾 3.5; 9.20 血钾 4.4. 术后病理 ： 腹膜后副节瘤混合型，部分区域 呈节细胞神经瘤改变， VIP(+) ． ? 含有儿茶酚胺细胞的副神经节细胞部分具有 嗜铬性，出现肿瘤时可以表现临床典型的嗜铬 细胞瘤，也可不表现儿茶酚胺活性，称作隐匿 功能性嗜铬细胞瘤，较为少见。 ? 血管活性肠肽瘤（ VIPoma ） ◆ 是一种临床罕见的内分泌系统疾病。 ◆ 临床表现为腹泻、低钾血症及低或缺胃酸 等三大突出表现。 ◆ VIP 肿瘤有胰腺源和神经节源两的类。 ◆ 由于 VIP 有增加细胞 CAMP 活性，使得小 肠、大肠分泌水、电解质显著增加，出现大量 水样便，致大量钾、碳酸氢盐自消化道丢失。 ◆ VIP 还明显抑制胃酸分泌，导致低或无胃 酸。 ◆ VIP 促进肝糖原分解，使得部分患者出现 血糖升高或糖耐量异常。 低钾对肌体的影响 对骨骼肌的影响 ? 主要是超极化阻滞，细胞兴奋性降低 ，临床上先是出 现肌肉无力，继而可发生弛缓性麻痹。 对心脏的影响 ? 心肌兴奋性增高； ? 快反应自律细胞的自动去极化加速，自律性增高； ? 心肌传导性降低，心室内传导性降低 ； ? 低钾血症对心肌收缩性的影响因缺钾的程度和持续时 间而异：在早期或轻度低钾血症时，心肌收缩性增强； 但在严重的慢性缺钾时，心肌收缩性减弱。 对肾的影响 ? 肾血流量减少 ? 尿浓缩功能障碍 ? 肾小球滤过率减少 对胃肠的影响 ? 钾缺乏可引起胃肠运动减弱。患者常发生恶心、呕 吐和厌食，严重缺钾可致难以忍受的腹胀甚至麻痹性 肠梗阻。 对代谢的影响 ? 糖代谢 抑制胰岛素分泌，糖原合成发生障碍，对 葡萄糖的耐量不足，易发生高血糖。 ? 蛋白代谢：缺钾可以引起负氮平衡 ? 水、电解质和酸碱平衡 ①醛固酮分泌减少；② 肾 产氨增加；③多尿多饮；④肾排氯增多；⑤酸碱平衡。 谢谢！ 低钾对机体的影响 １．对骨骼肌的影响 主要是超极化阻滞，细胞兴奋性降低 ， 临床上先是出现肌肉无力，继而可发生 弛缓性麻痹。这种变化在四肢肌肉最为 明显，严重者可发生呼吸肌麻痹，这是 低钾血症患者的主要死亡原因之一。 ２．对心脏的影响 ⑴对兴奋性的影响：实际上当血清钾浓度降低 特别是明显降低（如低于 3mmol/L ）时，静 息电位负值反而减少，这可能是由于细胞外液 钾浓度降低时，心肌细胞膜的钾电导降低，从 而使细胞内钾外流减少，而基础的内向钠电流 使膜部分去极化所致。静息电位负值的减少使 静息电位与阈电位的距离减小，因而引起兴奋 所需的剌激也较小，所以心肌的兴奋性增高。 ⑵对自律性的影响：在心房传导组织、房室束 - 浦肯野纤维网的快反应自律细胞，当 3 期复极末 达到最大复极电位（ -90mV ）后，由于膜上 Ik 通道通透性进行性衰减使细胞内钾的外流逐渐 减少，而钠离子又从细胞外缓慢而不断地进入 细胞（背景电流），故进入细胞的正电荷量逐 渐超过逸出细胞的正电荷量，膜就逐渐去极化， 当到达阈电位时就发生 0 期去极化。这就是快反 应细胞的自动去极化。在低钾血症时钾电导降 低，故在到达最大复极电位后，细胞内钾的外 流比正常减慢而钠内流相对加速。因而