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心包穿刺注意事项 适应症 1、确定心包积液性质； 、解除心包填塞； 、心包积脓的治疗； 、心包开窗的术前判断。 原则 1、宜左不宜右； 2、宜下不宜上； 3、宜外不宜内； 4、宜直不宜斜 穿刺位置 1、剑突下与左肋缘相交的夹角处； 2、左侧第五肋间，心浊音界内侧 1 —2 厘米处。方法及内容 1、术前宜行 X 线及 （或）超声检查，以便决定穿刺部位及估计积液程度；积液量少者不宜施术。 2、选择适宜体位，如从心尖部进针常取坐位；如选择剑突下进针常选斜坡卧位，腰背 部垫枕。 3、嘱患者于术中勿咳嗽或深呼吸，必要时术前可给予适量的镇静剂。 4、常用穿刺方法有下列二种： ① 心前区穿刺，于左第 5 、第 6 肋间隙心浊音界内测进 针，向后、向内指向脊柱方向刺入心包腔。穿刺针尖入皮下后，助手将注射器与穿刺针后 的橡胶管相连接，并抽吸成负压，当穿刺针入心包腔后，胶管内立即充满液体，此时即停 止进针，以免触及心肌或损伤冠状动脉； ②胸骨下穿刺于胸骨剑突与左第 7 肋软骨交界处 之下作穿刺点，穿刺方向与腹壁成 45 °，针刺向上、后、稍向左而入心包腔的后下部。其 余操作同上。有条件可在超声指导下进行。 注意事项 1、术前超声波检查明确平段，排空小便。 2、消除顾虑，避免咳嗽和深呼吸，术前可口服地西泮（安定）和可待因。 3、穿刺时有气急、心跳快等不适立即告诉医生，以便给予相应的处理，手术时勿剧烈 咳嗽或深呼吸。 4、术后应绝对卧床 4 小时，每 30 分钟观察心率、血压、脉搏、呼吸一次直至病情平 稳。 心包穿刺术应用解剖学基础体表标志 胸骨 位于胸前壁正中的皮下，由胸骨柄、体、剑突三部分组成。胸骨柄与胸骨体相接处，形成一个稍向前突的钝角，称胸骨角，两侧接第二对肋软骨，是胸前壁计数肋骨数目的体表标志。 (2) 胸骨下角 即两侧肋弓在正中线相交形成向下开放的夹角，约 700 ～900 ，角内夹有 剑突。 心脏和心包的体表投影 心脏相对浊音界 叩诊可以确定心脏的绝对和相对浊音界。正常人的心右界几乎与胸骨右缘相合，但在 4 肋间处可在胸骨右缘之外 ; 心左界在第 2 肋间几乎与胸骨左缘相合，向下则逐渐左移形成向外凸起的弧形。。 心前区层次 心前区厚薄个体差异不大，由浅人深分 5 层 ; 皮肤和浅筋膜 ( 见胸腔穿刺术 ) 深筋膜和肌层 胸前壁胸骨两树有脑大肌的起点。 (3) 肋间组织 胸前壁胸骨两侧的肋间隙内有肋间外韧带、肋间内肌、 1～6 肋间血管的 终支、 2～ 6 肋间神经的前皮支。 ① 肋间外韧带，肋间外肌从后方的肋结节向前达肋与肋软骨交界处，再向前移行为腱膜，直达胸骨侧缘，此腱膜称肋间外韧带。 ② 肋间内肌 : 位于肋间外韧带的深面，自胸骨侧缘起向后达肋角。 ③ 1～ 6 肋间血管的终支 :较细小，在胸骨外侧缘浅出至浅筋膜。 2～ 66 肋间神经的前皮支 : 肋间神经于肋间隙前端近胸骨处，横越胸廓内动脉的前方穿肋间内肌、肋间外韧带及胸大肌，达浅筋膜内，末梢成为前皮支，分布于相应肋间隙前 端的胸前皮肤。所以，局部浸润可达麻醉目的。 胸内筋膜 胸内筋膜各处厚薄不一，紧贴胸骨、肋软骨后面的部分比较发达，向下 覆于脯窝窿的上面，改名为脯筋膜。胸廓内动脉和两条伴行静脉位于上位 6 个肋软骨、肋 间内肌内面的胸内筋膜内，并在胸骨外侧 1 ～ 2cm 处，垂直下降至腹直肌鞘，改名为腹壁 上动脉。 胸骨下穿刺点层次 皮肤和浅筋膜 ( 见腹腔穿刺术 ) 腹直肌 膈肌 位于胸、腹腔之间，为一扁平的膜状肌，呈弯窿状，起于胸廓下口，周围为肌质，肌纤维走向中央移行为中心健。起始部分为胸骨部、肋部和腰部三部分。胸骨下心包穿刺时穿经胸骨部。 膈筋膜 胸内筋膜移行到膈窝窿上面的部分。心包 为包裹心脏及其大血管根部的密闭性纤维浆膜囊，可分为纤维性心包和浆膜性心包两 部分。 纤维性心包 为坚韧的纤维结缔组织膜。根据部位分四部分 : ① 膈部 : 以纤维层与膈穿刺时穿经此部。 ② 胸肋部 : 此部大部分被左、右肺及左、右胸膜的前缘遮盖，在胸中心键和 一小部分肌质紧密相贴，胸骨下心包骨下部的左半及左侧第  4 ～ 6 肋软骨的胸骨端，直接 与胸前壁相贴，此区域称心包游离部  (心包裸区  )。在左侧壁胸膜的肋胸膜和纵隔胸膜反折 线距胸骨左缘的距离为  :4 、 5 肋间隙，成人约  0.4 ～0.5cm  ，新生儿约  0.5 ～ 0.7cm 。所以， 在心前区做心包穿刺时，常有伤及胸膜的可能，应予以注意。  ③ 外侧部  :被纵隔胸膜覆盖， 两者之间有脯神经及心包膈血管通过。  ④ 后部 : 以疏松结缔组织与食管、主动脉胸部  (胸主 动脉 )相连。 浆膜性心包 由浆膜构成，分脏、壁两层。脏层紧贴心肌层，在大血管根部反折至纤维性心包的内面，形成