胺碘酮临床病例-控制心室率.pptVIP

一般资料 吴××，男，52岁，2007年3月12日入院 反复心慌、胸闷伴双下肢水肿30余年，确诊为风心瓣膜病 不能平卧1年，口服强心、利尿药后可好转 1周前症状加重，并出现尿少、肾功能下降（肌酐180 μmol/L） 阳性体征 心界明显向左下扩大 房颤心律，100～120 bpm 心尖部双期杂音，P2亢进 主动脉瓣听诊区DM 双下肢水肿 两下肺可闻及细湿啰音 腹部膨隆，移动性浊音(＋)，肝肋下四指 心脏彩超 二尖瓣重度关闭不全（瞬时返流量21 ml）伴中度狭窄 主动脉瓣重度关闭不全（瞬时返流量19 ml）伴轻度狭窄 三尖瓣重度关闭不全（瞬时返流量49 ml） 肺动脉中～重度高压 全心增大（LA 213 ml、LV 279 ml、RA 146 ml、RV 117 ml ） 左室收缩功能下降（FS 21％、EF 42％） 心包少～中量积液 治疗经过 强心、利尿、扩血管治疗一月余 症状明显改善，睡觉可平卧，水肿明显减轻 复查心脏彩超，心包积液明显减少，但心功能改善不明显 经全科大讨论后决定实施手术，且同期实施 IABP放置术（时机?） 腹膜透析管放置术 治疗经过 体外循环下二尖瓣、主动脉瓣置换＋三尖瓣成形术 CPBT 136 min、AACT 74 min、APBT 50 min 术后入ICU监护，继续呼吸机辅助支持 血液动力学不稳定，末梢欠温，尿量40～50ml/h 扩容补液治疗后未见明显改善 速尿持续微泵（10 mg/h） 血管活性药物剂量较大 多巴胺(12 ?g/kg/min)；肾上腺素(0.16 ?g/kg/min)；米立农(0.5 ?g/kg/min) 治疗经过 术后房颤心律，120～140 bpm 监测动脉血气并及时补钾、镁，西地兰静推 心率控制仍不理想 IABP（1：1）反搏效果差，改1：2反搏 反搏效果仍欠佳 新型IABP装置—AutoCat ？ 治疗经过 给予胺碘酮150 mg（10 min内），心率仍较快 再次给予胺碘酮150 mg（10 min内） ，心率仍较快 胺碘酮持续微泵维持（1 mg/min） ，心率开始缓慢下降 心率控制在100～120 bpm，仍为房颤心律 IABP改为1：1反搏，但反搏效果仍欠满意 治疗经过 为保证IABP反搏效果，再次给予胺碘酮150 mg （10 min内） 心率逐渐下降至低于100 bpm后心脏起搏 起搏心率设定为100 bpm 起搏器的重要性？ IABP反搏效果明显改善 血液动力学逐渐改善，血压逐步回升，尿量增多 胺碘酮微泵维持（0.5 mg/min ） 后续治疗 术后第7天复查心脏彩超，心功能明显改善（EF 50％） 当天顺利拔除气管插管，并逐渐减少血管活性药物剂量 逐渐过渡到口服胺碘酮（200 mg/d） 《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南》建议，胺碘酮使用的个体化差异很大，剂量和方法要因人而异 胺碘酮口服起效需2～4天 ，过渡至口服需与静脉重叠使用 后续治疗 术后第8天将IABP反搏比率从1：1降为1：2 IABP过渡模式的更改？ 术后第9天撤除IABP，同时适当增加血管活性药物剂量 术后第21天顺利转出ICU IABP应用的时机及其经济学？ 小 结 研究背景 ACCP指南所关注的问题主要包括以下几个方面: 控制心脏手术后房颤患者的心室率 预防房颤患者的血栓形成，包括适当使用抗凝药物 用药物治疗将房颤转复为窦性心律，并维持术后的窦性心律 用药物或手术的方法预防术后房颤 研究背景 心脏术后房颤是控制心律还是控制心率？ 目前倾向于心律控制 伴有明显的症状 血流动力学不稳定 有抗凝治疗禁忌证 无上述临床情况时，心律控制与心率控制策略相当 ACCP Guidelines 一线药物： β受体阻滞剂 二线药物： 钙通道拮抗剂 替代药物： 胺碘酮 心功能不全时替代用药 CHEST 2005;128:39s-47s. ACCP Guidelines 不考虑将地高辛作为一线药物用于控制心室率 尽管地高辛被广泛用于治疗术后房颤，但其缺乏对肾上腺素能张力的作用，故对于术后房颤患者的心室率控制效果不理想 不建议常规使用镁来控制术后房颤的心室率 不建议应用任何可能有致心律失常作用的药物控制术后心室率 CHEST 2005;128:39s-47s. * Changhai Hospital 长海医院心胸外科 * Changhai Hospital 长海医院胸心外科 胺碘酮在心脏术后控制心率中的应用 长海医院心胸外科 何 斌