医院医务处第三次督导检查情况反馈.docVIP

PAGE PAGE 4 ⅩⅩ年医务科第三次督导检查情况反馈 ? 医务处于9月13日——9月15日采用追踪检查法， 一共抽查3个科室，包括：内科、外科、妇产科、就临床科室急会诊制度落实情况、危急值登记与处理、临床路径管理、单病种管理、输血管理、手术分级、非计划再次手术、住院超30天阶段小结、大查房记录、抗菌素的使用、疑难危重病历讨论记录本、死亡病历讨论记录本、术前讨论记录本、会诊记录本等内容组织检查，现将检查情况汇报如下。 ? 一、急会诊执行落实情况： 1、于门诊拨打各科室电话申请急会诊。 2、3个科室会诊人员均在10分钟内到达。（见下表） ? 急会诊抽查情况 被叫科室 会诊时间（分钟） 会诊者 内科 7 李兰 外科 4 朱军伟 妇产科 6 宣飞兰 ? 二、危急值登记与处理： 1、检查科室登记到位，与各医技科室登记对应完整；科内处理及时，病程记录记录完整。 2、存在以下问题： （1）外科：一份病历记录本未登记，病程记录未打印，未查对危急值处理记录。 （2）内科：一份病历病程记录未记录，检验结果 、心电图值有登记，无处理措施记录。 3、整改方案： 要求以上2个科室对查出的2问题立即整改。 ? 三、临床路径管理： 1、心内科执行落实较好，资料全面，摆放整齐。 2、外科开展临床路径管理。 3、普遍存在表单资料不全、无退出路径原因总结分析、无阶段数字统计分析。 4、整改方案：要求各科室完善表单资料，对退出路径原因总结分析、对阶段数字统计分析。 ? 四、单病种管理： 1、部分科室单病种管理资料、文件不全。 3、普遍存在表单资料不全、无退出单病种原因总结分析、无阶段数字统计分析。 4、整改方案：要求各科室完善表单资料，对退出单病种原因总结分析、对阶段数字统计分析。 ? 五、手术分级管理： 所以检查科室手术分级合理，无问题。 ? 七、非计划再次手术： 所有检查科室均无非计划再次手术。 ? 八、住院超30天： 1、所有科室均无住院超30天病历。 2、存在以下问题： （1）外科：两份7月份的病历无大查房记录，登记本未登记。 （2）妇产科：一份8月份前的病历无大查房记录。 （3）内科：三份病历无大查房记录，登记本未登记。 3、整改方案：要求以上3个科室对查出的问题立即整改。 九、抗菌素使用： 1 共性问题为缺少抗菌素使用病程，包括围手术期的预防及治疗感染的用药分析，疗效分析，尤其缺少上级医师查房意见分析；在治疗使用过程中缺少相关病原学送检培养； 2内科的抗菌素病程分析及培养相对较完善，请其他科室进行观摩学习； 3 特殊使用抗菌素此次检查涉及到儿内科，有高级专业技术职务任职资格的医师查房指导点评，同时已填写使用申请单，并进行了相应病原学送检培养，对此类抗菌素使用规范意识较强。 4 值得注意的问题:医师对于抗菌素预防及治疗的模糊使用；在无病程记录分析及无病原学辅检下，反复停用抗菌素。 5整改方案：对于检查在场的病历主管医师进行立即整改。 十、疑难危重病历讨论记录本： 1、所有科室均存在讨论发言简单，少部分科室无讨论发言，无参加人员职称书写。其中妇产科最齐全。 2、存在以下问题： （1）外科：疑难危重病历讨论记录不全。 （2）内科：疑难危重病历讨论记录不全。 3、整改方案：要求以上查出问题的科室对疑难危重病历讨论记录本立即整改补充、完善记录。 ? 十一、死亡病历讨论记录本： 所有科室均无死亡病例。 十二、术前讨论记录本： 1、所有科室术前讨论记录本记录都完整。 2、存在问题： 所有科室存在术前讨论记录无护士长及责任护士参加。 3、整改方案：要求所有科室术前讨论记录中要有护士长及责任护士参加讨论。 ? 十三、会诊记录本： 1、所有科室会诊记录本均有会诊记录。 2、存在问题： 绝大部分科室会诊记录次数偏少，一般4-5次左右。相比较，外科记录最全。 3、整改方案：要求会诊记录次数少的科室立即完善记录。 ?