整形美容手术协议范本.pdfVIP

编号： _____________ 整形美容手术协议 患 者： ___________________________ 医 师：___________________________ 签订日期： _______年______月______ 日 第 1 页 共 7 页 患者姓名 性别 年龄 手术编号 单位住址 电话 诊断 手术名称 手术日期 术前须知： 一、整容手术虽医生尽了最大努力， 但由于个人审美观念不同和现行医疗水平所 限，不一定都能满足各种的要求，可能出现不理想或并发症，若出现上述情况， 同意接受医师所采取的必要措施，妥善处理，按医嘱治疗，手术费，医疗费一律 不退。 二、患者应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若发现异常，应于一周内来本院就 诊，以便及时处理，延误治疗时间本人自己负责（如除皱后七天必须来院复检， 以便及时处理有关不佳事项，延误时间导致效果不佳本院概不负责）。 三、术后在 1-3 月内，不准自己随意在伤口上乱擦、 乱放东西， 或用手刺激伤口， 必须经医生同意后方可使用，否则后果自负。 四、手术后一个月内不准吃发性或刺激性、黑色素多的食物，包括葱、姜、蒜、 辣子、鸡、鸭、鱼、海鲜等，否则产生红肿、色印本院概不负责。 五、患者术后有手术部位肿胀恢复期（轻者 1-3 个月，重者半年以上），因患者 年龄体质，手术部位不同而异。 六、患者精神异常，疤痕增生等疾病不宜手术，术前应告诉本院，若隐瞒病史， 由此出现异常，本院概不负责。 七、患者美容手术前后必须照相（如医生要求），相片为医院病历资料，本院有 权选做学术交流或刊用，但不公开姓名，同意资料归医疗所用。 八、给患者作美容手术采用硅胶等组织代用品， 渗液乃至破溃， 系患者体质所致， 第 2 页 共 7 页 与手术本身无关，患者应及时就医，医生尽快医治，患者不能因此无故纠缠。 九、应知道人体的两侧都不绝对相同， 因此美容外科手术不可能每个人都完全一 样。 十、本协议经双方签字后生效， 患者因美容手术与本院发生纠纷， 可按手术协议 处理。 既往史：心脏病史□ 高血压病史□ 糖尿病史□ 肝炎病史□ 麻药过敏史□ 其它严重 性疾病□ 专科情况： 微电脑智能除皱术，不开刀 30 分钟一次性完成，可除去额头纹，鼻根部皱纹及 眼角纹，同时上提松弛上睑，纠正三角眼，使您年轻 5-10 岁。 术前术后须知： 一、眼角皱纹为动力性皱纹，只能改善不能尽善尽美。 二、较深的皱纹，皮肤老化程度较重，术后皱纹痕迹尚存。 三、皮肤蚝厚皱纹较深的患者，术后可出现轻微不平， 1-3 月即可恢复。 四、因眼周有面神经的额支和额支通过及眉肌所限，故眼部二提不可过分要求， 只能改善不能尽善尽美。 五、术后二天内，会有轻微肿胀眼周可有痕斑存在，术后冰敷 18 小时后热敷， 一周后即可消失。 六、术后额部麻木、痛觉、感觉迟钝和蚁走感觉，术后 1-3 月可恢复。 七、术后有轻微脱发，因毛囊轻微受损， 1-3 个月可恢复。 八、除皱后如果五年内反弹免费再做。