农村卫生室门诊统筹定点服务协议书范本.pdfVIP

编号： _____________ 农村卫生室门诊统筹定点 服务协议书 甲 方： ___________________________ 乙 方： ___________________________ 签订日期： _______年______月______ 日 第 1 页 共 7 页 甲方： 卫生院 乙方： 卫生室 为加强村级新农合门诊统筹监管， 规范定点医疗机构服务行为， 切实保障参合人 员利益，促进合作医疗持续、健康、协调发展，根据有关政策规定，甲方依照县 合管办出台相关政策， 与乙方本着精诚合作、 协商一致的原则， 就村卫生室门诊 统筹管理服务事宜，达成如下协议，双方共同遵守。 第一章 总则 第一条 本协议订立所依据的相关法规： 《XX县新型农村合作医疗门诊统筹实施办法》（ XXXX[20XX]44号）、《XX县新 型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》 （XXXX[20XX]1号）、 《XX县新型 农村合作医疗单病种限价》（ XXXX[20XX]25号）等有关规定。 第二条 甲乙双方必须严格执行国家、 省、市、县制定的新型农村合作医疗政策 及各项配套办法规定。 第三条 甲方应及时向乙方通报新型农村合作医疗的相关政策、 管理制度及操作 规程的变化情况。 第四条 本协议签订后，乙方应在本单位显要位置悬挂县合管办统一制作的定点 医疗机构标题牌，设置“新型农村合作医疗政策宣传栏” （查询台）和“新型农 村合作医疗投诉箱” ，将新型农村合作医疗的主要政策规定和协议的重点内容向 农民朋友公布。 第五条 乙方按照《远程网络管理办法》要求及时上传、下载有关数据。乙方负 责本单位网络系统维护， 如发现情况及时通报甲方， 保证计算机系统运行准确无 误，保证准确的网络数据结算服务。 第 2 页 共 7 页 第二章 就诊管理 第六条 乙方在接诊规程中应认真进行参合身份和医疗证识别。 严格执行首诊负 责制，做到“证与人、人与病”、 “病与药”、 “药与量”、 “量与钱”五相符， 杜绝开“人情方”和“大药方”。 第七条 严格因病施治， 做到合理治疗、 合理用药， 使用县合管办监制的统一复 式处方、结算表格等相关资料。 第三章 用药管理 第八条 参保患者诊疗期间，必须遵照 XX 县新型农村合作医疗村级基本用药目 录，严格按照卫生部制定下发的《抗菌药物临床应用指导原则》合理用药，根据 病情开署药品剂量。门诊处方平均费用不得超过 25 元。 第九条 参合患者单次诊疗必须以治疗一种疾病为主 （包括这种疾病并发的多种 疾病），治疗、用药必须在这一主要疾病（包括这种疾病并发的多种疾病）范围 内，与此疾病无关的治疗、用药按月核扣。 第四章 费用结算 第十条 甲方对乙方送审的结算资料进行审核， 对违反规定的费用在当月结算时 予以扣减。 第十一条 甲方对参合人员发生的医疗费用与乙方采用以下结算方法。 1、门诊费用结算。 门诊统筹和门诊一般诊疗费执行总量控制， 限额支付的办法， 按参合人数、 就诊情况和病人分布情况以村级为单位划定总量， 该村全年门诊统 筹总量为 元。门诊总额执行超支自付， 结余下转的办法， 按月进行考核 控制