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医疗保险政策解读 八、医疗保险付费方式 高值耗材限价表（部分） 序号 项目名称 计价 单位 最高支付额（元） 1 人工晶体 只 1000 2 食道支架 只 3000 3 人工心脏瓣膜 片 10000 4 心脏起搏器 只 23000 50000 5 颅骨修补材料 块 10000 6 冠状动脉支架 根 15000 7 射频消融大头导管 根 10000 8 化疗泵 套 300 9 疝气补片 片 1000 10 吻合器 只 3000 11 支气管闭合器 只 2000 12 脊柱创伤系统(脊柱内固定系统) 套 10000 13 人工全髋关节 套 20000 14 人工半髋关节（人工股骨头） 套 12000 15 人工膝关节 套 18000 16 骨水泥 包 500 17 髌骨爪 只 1200 必威体育精装版文档 * 医疗保险政策解读 八、医疗保险付费方式 医保报销时， 吻合器的最高支付额为3000元， 也就是说，只有3000元纳入报销 则此病人使用的吻合器纳入最后报销金额为： 3000×80%×78%=1872元 病人负担：5000-1872=3128元 例： 假如一名在职职工 住院期间使用了一个吻合器我院收费5000元 高值耗材报销：最高支付限额×80%×报销比例 高值耗材限价举例 必威体育精装版文档 * 必威体育精装版文档 必威体育精装版文档 必威体育精装版文档 必威体育精装版文档 必威体育精装版文档 必威体育精装版文档 必威体育精装版文档 必威体育精装版文档 桓台县人民医院 医保工作会议 2015.10.10 必威体育精装版文档 * 必威体育精装版文档 * 医疗保险政策解读 基本医疗保险制度 城镇职工 基本医疗保险制度 城乡居民 基本医疗保险制度 基本医疗保险制度 原 城镇居民 基本医疗保险制度 原 新型农村合作 医疗制度 必威体育精装版文档 * 医疗保险政策解读 基本医疗保险制度 单位人员 个体人员 城镇职工统筹范围 个体经济组织 失业人员 企业 机关事业 自由职业者 必威体育精装版文档 * 医疗保险政策解读 一、报销比例 城镇职工 住院费用 报销比例 在职 退休 起付线（元） （第二次减半，第三次取消） 500 500 0-1万元（含1万元） 78% 89% 1-5万元（含5万元） 85% 92.5% 5-7万元（含7万元） 90% 95% 7-9万元（含9万元） 90% 90% 9-42万元（含42万元） 90% 90% 年度内最高支付限额（万元） 42 42 注：以下所指报销比例为 二级医院报销比例。 人员类别 必威体育精装版文档 * 医疗保险政策解读 一、报销比例 城乡居民 人员类别 报销比例 住院费用 一类缴费 （220元） 二类缴费（150元） 学生及儿童 起付线（元） （第二次减半，第三次取消） 300 500 100 0-20万元 70% 65% 70% 年度内最高支付限额（万元） 20 20 20 注：以下所指报销比例为 二级医院报销比例。 必威体育精装版文档 * 医疗保险政策解读 二、城乡居民大病报销 KEY WORD 自2015年1月1日起 城乡居民大病保险起付标准为1.2万元 个人负担的合规医疗费用 （基本统筹报销后自负部分+起付线） 一个医疗年度内 城乡居民大病保险每人最高给予30万元的补偿 1.2万元（含）——10万元 给予50%的补偿 10 万元（含）——20万元 给予60%的补偿 20 万元以上（含） 给予65%的补偿 必威体育精装版文档 * 医疗保险政策解读 二、城乡居民大病报销举例 城乡居民报销 医疗费用总计55109.64， 本次审核后金额为49619.53， 则基本统筹报销金额为49619.53*70%=34733.67 大病报销（该病人为本年度首次住院） [ (49619.53-34733.67+300)-12000] ×50%=1592.93 实际报销金额为： 34733.67+1592