老年静脉血栓栓塞性疾病综合干预.ppt

疗程 继发于一过性（可逆性）危险因素的患者，推荐 个月疗程治疗优于短程的抗凝治疗() 老年静脉血栓栓塞性疾病综合干预 四川大学华西医院 老年医学中心 葛宁 干预目的 及时识别高危人群，尽早给予血运重建及预防血栓的形成，减少临床心脑血管事件发生和致残率、致死率，缩短住院时间。 评估 对内科（包括中风）患者预防血栓治疗之前应该评估栓塞和出血的风险。 强烈推荐，中等质量证据 《年美国内科医生学院住院患者静脉血栓预防指南》 目前评估工具的局限性： 缺乏有效的验证工具； 临床上决定是否对一个患者进行血栓预防通常建立在有关和出血风险的基础上。 血栓的危险因素 遗传性因素 突变 凝血酶原基因突变 蛋白或缺乏症 抗凝血酶缺乏症 获得性因素 外科手术 癌症 制动 外伤 中心静脉置管 怀孕 药物（口服避孕药，激素替代治疗，或者他莫昔芬） 充血性心力衰竭 慢性肾病 抗磷脂抗体综合征 肥胖，吸烟，高龄 有血栓历史 抗凝治疗引起出血的危险因素 非药物因素： 药物因素： 高龄 阿司匹林 女性性别 抗血小板药物 糖尿病 非甾体类抗炎药 高血压 他汀类药物 癌症 贝特类药物 急慢性酒精中毒 抗生素 肝病 类固醇激素 严重慢性肾病 治疗依从性差 消化道溃疡 贫血 中风或脑出血后 存在出血病变 出血性疾病 大的出血事件包括： 血色素下降＞； 输血量≥； 或者是危及生命的出血； 出血风险量表 积分≥分提示出血高危 《年房颤危险度评分和出血风险评估标准》 预防措施 药物干预 肝素类； 维生素拮抗剂； 物理干预 肝素类 内科住院患者应该使用肝素或相关的药物预防血栓,除非出血的风险超过了预防的获益。 —— 级别：强烈推荐 中等质量的证据 《年美国内科医生学院住院患者静脉血栓预防指南》 几乎所有的研究都是评价住院患者的肝素治疗； 肝素与低分子肝素临床利弊方面并没有显著的统计学差异； 磺达肝素没有跟肝素比较过； 预防性抗凝治疗临床证据 内科住院患者 急性中风患者 发生率 ↓ ± 总死亡率 ± ± 中风复发率 － ↓ 全身 ± ± 所有出血事件 ↑ － 大的出血事件 ± ↑ 权衡 使用肝素预防发生的好处超过了出血风险增加带来的害处 还没有足够的证据来得出内科住院患者与卒中患者中静脉血栓预防的利弊不同的结论 内科静脉肝素预防血栓方案 普通肝素 低分子肝素 磺达肝癸钠 开始时间 没有禁忌症即可开始 没有禁忌症即可开始 没有禁忌症即可开始 用法 ： 中危 每天两次 皮下注射 ≤每天一次 皮下注射 每日 皮下注射 高危 每天三次 皮下注射 天每天一次 皮下注射 监测 无需监测 无需监测 无需监测 疗程 周 周 花费 美元 日 美元日 美元日 《年美国内科医生学院住院患者静脉血栓预防指南》 阿司匹林 不建议单独使用阿斯匹林预防； 理由：支持抗血小板药物的临床研究规模小， 设计有缺陷，结果不一致。 维生素拮抗剂（） 是有效的预防措施之一； 由于是长期治疗的主要药物而起效慢，因此在急性期往往与肝素合用。 华法林的剂量：目标值；范围 物理预防 逐步加压弹力袜的机械预防 理由：并不能有效预防静脉血栓的发生和减少死亡率，反而导致远端皮肤的损伤； 间歇充气加压 外科病人有益 内科患者尚缺乏证据 启示录 临床医生在决定是否使用预防性治疗之前必须评估其风险和获益； 一些患者没有进行预防性治疗可能是正确的，因为估计其风险和获益很小或者不清楚； 以所有患者作为目标的急进性措施是不恰当的； 抗栓治疗 下肢急性早期抗凝治疗 急性者，推荐早期与、或 联用，优于延迟使用() 应用，或 至少天，直到≥并持续小时以上() * *