急性护理最终.pptxVIP

概 述颅脑损伤是神经外科最常见的疾病，发生率占全身部位损伤的10%～15% ，多由于交通事故、工伤、跌伤等直接或间接暴力所致。重型颅脑损伤患者病情重、复杂多变、并发症多、死亡率高。　格拉斯哥昏迷记分睁眼反应记分言语反应记分运动反应记分正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4刺痛能定位5刺痛睁眼2词句不清3刺痛能躲避4无反应1只能发音2刺痛肢体屈曲3　　无反应1刺痛肢体过伸2　　　　无反应1加强全面和必要的监测入院早期，病情危重且随时可能变化。因此密切观察生命体征发现病情变化，如呼吸不规则，肢体肌力下降，引流量突然增多或减少等。因此，对特重型颅脑损伤患者进行多参数的全面监测，特别留意突然和不能解释的病情变化，及时通知医生，以便早期发现做出及时而准确的处理。生命体征的观察特重型颅脑损伤患者多伴有复合伤，病情复杂多变，持续动态的监测生命体征，生命体征反映生命中枢的功能及颅内压的变化。血压升高提示颅内高压。血压下降或不升则应考虑伴有脏器损伤、循环不良、休克及低氧血症。如呼吸缓慢而深，脉搏变慢而有力，血压进行性升高时，应警惕有颅内血肿或早期脑疝的形成。体温异常升高提示有体温调节中枢障碍或感染。意识的观察强调是观察意识的变化过程；在观察过程中要注意对患者的各种反应进行分析，如昏迷—清醒—再昏迷，常为硬膜外血肿的意识变化过程。若伤后昏迷进行性加深，多由于急性颅内压增高或伴有脑疝所致。伤后立即深昏迷表示原发性损伤严重。若深昏迷患者对各种刺激出现反应(瞳孔对光、睫毛、吞咽、咳嗽、提睾反射等)，表示伤情好转。瞳孔的观察强调注意观察瞳孔的变化情况。重症患者需15～30 分钟观察一次并记录。发现双侧瞳孔由等圆等大变化为一侧或双侧散大或不等大时，或是瞳孔对光反射由迟钝变成消失时，应马上意识到是病情变化所致。注意与原发性动眼神经损伤及视神经损伤鉴别。管道的护理特重型颅脑损伤患者多集深静脉穿刺等输液管、引流管、胃管、尿管等多种管道于一身，除保持管道通畅，注意观察引流液的量、颜色、性质，严格无菌操作，预防继发感染外，还应加强对躁动患者的保护性制动管理，以防管道脱落或患者自行拔出而引来更多的护理问题。 脑室引流管的护理脑室引流装置高于头部10-15cm，不可随意移动引流袋的位置；保持穿刺部位敷料清洁干燥；注意保护引流管，避免牵拉、滑脱、扭曲、受压；对意识障碍、躁动及小儿患者应适当约束，防止引流管意外拔出；观察记录引流量、颜色及性状，及时发现异常及时处理。脑室引流管脑脊液耳、鼻漏的护理 保持正确的卧位，减少脑脊液流出，使漏口自然愈合。 意识不清者，应抬高床头30°，取患侧卧位，防止脑脊液逆流入颅内。及时彻底用酒精棉球清除鼻腔、外耳道、眼部周围、面部的血液及污垢。用无菌干棉球松软置于耳旁及鼻孔处，及时吸附流出的　脑脊液耳、鼻漏的护理 ……脑脊液，棉球饱和后及时更换，并记录脑脊液的量和性质。切勿堵塞耳、鼻，防止脑脊液流出不畅而逆流。勿做鼻腔和外耳道滴药，严禁在患侧鼻孔安置胃管或吸痰管，严禁挖耳及鼻孔，清醒患者嘱其不要用力咳嗽、屏气、捏鼻、打喷嚏，保持大便通畅，以防发生颅内感染或颅内积气。躁动的护理 对躁动不安的患者可加床栏以防坠床，专人守护，剪短患者的指甲，以防抓伤。如患者突然由安静转入躁动或自躁动转为安静、嗜睡，应提高警惕，观察是否有病情恶化。气管切开的护理急性特重型颅脑损伤患者多行气管切开，并长期留置气管套管，因此气切护理十分重要。及时行气管切开， 保持呼吸道通畅， 脑组织的缺血缺氧情况得到改善，对维持正常颅内压和防止颅内压增高有重要作用。气管切开的护理严格无菌操作：做到一人一次一管插吸，凡接触气道装置均定时消毒。病室要保持适当的温度和湿度，定时通风消毒，限制探视，防止感染。吸痰管的粗细要适宜，吸痰动作应轻柔，避免损伤气道粘膜而出血。气管切开的护理保持套管通畅。及时彻底为患者吸痰，每次不超过15 秒，吸痰后听诊肺部评价效果，同时应注意观察心率、血压、氧饱和度的变化。保持气道湿化。湿化液为0.9%盐水加糜蛋白酶和庆大霉素，必要时根据痰培养药敏结果加入抗生素，每次气道内滴入湿化液6～8mL/h，可达到湿化、稀释痰液，局部预防、治疗感染的目的。气切护理预防肺部感染的护理经常肺部听诊、评估气道情况，及时吸痰；气道切开者，气道湿化量要保持在250～500 ml／d，以稀释呼吸道分泌物。达到痰液引流，减少潴留。经常改变体位，翻身、叩背。每2h一次。翻身、叩背后要及时吸痰。手法要轻，吸痰时间15 S，每次吸痰前后应提高吸氧浓度，甚至于100％纯氧吸入5min后再吸痰。排痰机应激性消化道溃疡出血的护理注意观察胃液的性状和引流量：如行鼻饲前应回抽胃液观察；无出血患者应尽早鼻饲流质饮食，以保护胃黏膜，减少应激性溃疡的发生，及时预防应用胃酸抑制剂。发现已有显性出血