直肠恶性肿瘤（腹腔镜下直肠前切除术）临床路径.docxVIP

直肠恶性肿瘤（腹腔镜下直肠前切除术） 临床路径 一、直肠恶性肿瘤（腹腔镜下直肠前切除术）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为直肠恶性肿瘤（ICD-10：C20）， 行腹腔镜下直肠前切除术（ICD-9-CM-3：48.6302）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN直肠癌临床实践指南》《中国临床肿瘤学会(CSCO)结直肠癌诊疗指南》等。 1.症状：便血，脓血便，排便习惯改变，里急后重，下腹坠痛等。 2.体格检查： （1）一般情况评价：体力状况评估、是否有贫血、全身浅表淋巴结肿大； （2）腹部检查：是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音； （3）直肠指检：明确肿瘤位于直肠壁的位置，下极距肛缘的距离；占肠壁周径的范围。肿瘤大体类型（隆起、溃疡、浸润），基底部活动度及与周围脏器的关系，了解肿瘤向肠壁外浸润情况。观察是否有指套血染。 3.实验室检查：粪常规+粪潜血；血清肿瘤标记物CEA和CA19-9，必要时可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。 4.辅助检查：术前肿瘤定性及TNM分期，指导选择正确的术式。 （1）肠镜取活检，病理检查明确肿瘤组织类型（腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、神经内分泌癌、肉瘤等）；可使用肠镜确定直肠肿瘤位置（低位、中位、高位）。 （2）术前应当明确肿瘤分期。行盆腔MRI或CT明确肿瘤与周围脏器和盆壁的关系，或行直肠腔内超声内镜，诊断肿瘤浸润肠壁深度及周围淋巴结是否转移。 5.鉴别诊断：必要时需行经肛门直肠壁穿刺活检病理，并请相关科室会诊。 （1）其他常见的结直肠疾病：胃肠道间质瘤（GIST）、炎性肠疾病、淋巴瘤、寄生虫感染、息肉等； （2）腹腔其他脏器疾病累及直肠：妇科肿瘤、子宫内膜异位症及男性前列腺癌累及直肠等。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN直肠癌临床实践指南》《中国临床肿瘤学会(CSCO)结直肠癌诊疗指南》等。 1.腹腔镜下直肠前切除术。 2.抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 3.术前临床分期为cT3c-T4或cN+的中下段直肠癌患者可接受术前新辅助治疗。 （四）临床路径标准住院日11-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：C20直肠癌疾病编码。 2.术前评估临床分期为cT3c-T4，或cN+的患者可先行术前新辅助治疗后再次评估，符合手术条件者可以进入路径。 3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）2-4天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、粪常规+粪潜血； （2）凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、血糖，血清肿瘤标志物，血型，感染性疾病筛查，心电图检查； （3）结肠镜； （4）胸部X线检查或胸部平扫CT，必要时强化； （5）腹部B超 2.根据患者病情可选择的检查： （1）腹部CT。 （2）盆腔MRI或直肠腔内超声。 （3）疑似膀胱或尿道受累者酌情行膀胱镜检查；疑似阴道受累者酌情行阴道镜检查，必要时取组织活检。疑似骨转移酌情行全身ECT骨扫描检查。 （4）高龄、危重患者酌情行血气分析、肺功能及超声心动图检查。 （5）合并其他疾病酌情行相关检查，如心肌酶、血糖等。 (6)考虑远处转移酌情行PET-CT。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院≤第5天。 1.麻醉方式：全身麻醉或静脉复合连续硬膜外麻醉。 2.手术方式：腹腔镜下直肠前切除术。 3.术中腹腔或胃肠道内置物：胃管、肠内营养管和腹腔引流管等。 4.手术耗材：术中使用超声刀、电刀、吻合器、线型切割缝合器、荷包缝合器、血管夹、切口皮肤组织牵开扩张器，根据术中具体情况酌情使用防粘连材料、止血材料、可吸收缝线、切口皮肤粘合剂等耗材。 5.术中用药：抗菌药物、麻醉常规用药及视情况使用局部用药等。 抗菌药物：酌情选用广谱抗生素（一、二代头孢菌素类），手术时间超过3小时使用第二剂抗生素。 麻醉用药：必需使用（1）吸入麻醉药；（2）静脉麻醉药；（3）局麻药；（4）肌松药；酌情使用（1）心血管活性药；（2）激素类药；（3）其他抢救药品。 术中根据病情酌情使用：腹腔内化疗药物等。 6.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 7.病理学