肛门狭窄（肛门后侧括约肌切开术）临床路径.docVIP

PAGE 5 肛门狭窄（肛门后侧括约肌切开术）临床路径 一、肛门狭窄（肛门后侧括约肌切开术）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肛门狭窄（ICD-10：K62.401） 行肛门后侧括约肌切开术（ICD-9-CM-3：49.5200x002）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.临床表现：排便困难、费力。 2.查体示：肛门狭窄，指套未能通过或部分通过，伴疼痛。 3.肛门镜提示肛门狭窄。 4.根据上述检查结果进行临床分类。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 肛门后侧括约肌切开术。 （四）标准住院日为5-6天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合肛门狭窄（疾病编码K62.401） 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-2天。 1.所必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规+隐血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胸部正位片、常规心电图。 2.根据患者病情选择： （1）肛周磁共振检查、肛门镜检查； （2）常规心电图、胸片等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院第3天。 1.麻醉方式：局麻、全麻或联合腰麻。 2.手术耗材：无。 3.术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛泵的应用。 （九）术后住院恢复4-6天。 术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （十）出院标准。 1.肛周狭窄症状缓解，肛门切口愈合良好，查体未见狭窄。 2.患者进食良好，疼痛症状缓解，排便通畅。 3.没有需要住院处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.围手术期的合并症和/或并发症，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。 2.患者家属要求保守治疗或等其他方式手术。 二、肛门狭窄（肛门后侧括约肌切开术）临床路径医师表单 适用对象：第一诊断肛门狭窄（ICD-10：K62.401） 行肛门后侧括约肌切开术（ICD-9-CM-3：49.5200x002） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-6天 时间 住院第1天 住院第2天（术前日） 住院第3天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及检查申请单 主管医师查房 初步确定治疗方案 上级医师查房 术前准备 临床分期与术前评估 术前讨论，确定手术方案 根据病情需要，完成相关科室会诊 住院医师完成病程日志及术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书、自费用品协议书、授权委托同意书 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 观察生命体征 向患者及家属交代病情及术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 胃肠外科护理常规 二级护理 普食 租用临时卧具 临时医嘱： 血常规、尿常规、粪常规+OB 生化全套检验 凝血功能 乙肝两对半、Anti-HIV、HCV、RPR 肺功能、心脏彩超 肛门镜检查、肛周磁共振检查 常规心电图、胸部正位片 血氧饱和度监测1次 长期医嘱： 流质饮食 临时医嘱： 拟肛门后侧括约肌切开术 术前12小时禁食8小时禁水 术前洗肠、备皮 请麻醉科会诊 □ 其他特殊医嘱 长期医嘱： 胃肠外科术后护理常规 二级护理 麻醉术后护理 禁食6h后流质 止血药物 镇痛药物 保胃药物 临时医嘱： □ 其他特殊医嘱 主要护理 工作 入院介绍、入院评估、健康教育 告知各项检查、标本留取方法及注意事项 了解病人症状 执行分级护理 建立入院护理病历 手术前皮肤准备 手术前心理疏导及手术相关知识指导 患者安全管理 饮食：流质饮食 术前晚测量体温、脉搏并记录 肠道准备，观察排便情况 执行分级护理 告知术后疼痛应对技巧、可能出现的情况 告知术后用药情况，术后排尿排便指导 观察切口有无渗血、渗液情况 告知饮食指导 坐浴、肛门部理疗指导 执行分级护理 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名 医师 签名 时间 住院4天 术后第1日 住院5-6天 术后第2-3日（出院） 主 要 诊