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以人为本的服务和全科医疗医患关系 顾 湲 首都医科大学 中华医学会全科医学分会 案例 男性，42岁，药品商人。因感冒、咽痛二日就诊。查咽红，双侧扁桃体IIo肿大，无分泌物。T37.8oC。其他物理检查（–）。WBC8600，中性78%，淋巴22%。 诊断？处理？ 奥复星(iv)2日后：双侧扁桃体脓性分泌物 T38-39oC 来立信(iv)2日后：T正常，WBC正常 处理？ 病人要求出差，遂改口服药阿奇霉素 3日后返回：又发热、出现脓点（WHY?） 继续用来立信（iv）3日：痊愈 病人提问：我这次怎么啦？一个感冒…… 迁延不愈（以前每次治疗3-5天必好） 是否我的抵抗力下降了？ 是否你们的药不好？（花了1000多元） 1、如何回答？ 2、经验教训？ 本案全面评估 疾病诊断：化脓性扁桃体炎 个人评价：中年男子 商人 不良生活方式 惯于自我医疗 预后评价：免疫能力下降? 心？肾？免疫病？ 管理评价：长期重点管理对象（客户）！ 建立/使用个人健康档案！…… 全科医疗中的医患关系 医患关系的本质 医学最根本的存在理由（目的）是： 一个人在沮丧中和危急中呼吁帮助，另一个人怀着关切的心情想来帮助他 求助和提供帮助的愿望促成了医患关系：两个“我”之间的关系 双主体：发 起 ? 提 供 病人的希望与企求 希望得到倾听，充分把自己的担心讲出来 希望医生称职，具备精湛的医学知识与技术 要求对其所担心的事情给予合理的解释，并告知今后可能发生的事情 不愿被医生所放弃 专业人员的作用（世界卫生组织）： - 作为主要卫生服务提供者服务于民众，并根据伦理原则强化服务对象的依从性 - 具体实施决策与操作步骤，并提供及时反馈 - 作为持久的信息资源，向个人与社会优先地、最大限度地提供有关健康的考虑 医患关系的“信托”模型 医患关系的特点： 在医患关系中，病人处于脆弱和依赖的特殊的地位 医患关系是一种比较亲密的关系 患者的就医行为隐含着对医生的信任 可将此关系视为一种“信托关系” — 信任和托付 信托关系的两个基本性质 医患关系的“行仁性” （医高于患） 医患关系的“契约性” （双方平等） 双方具有独立人格，医疗决策能力有差异 双方具有不同的价值和信念、利益和目标 双方关系自愿建立，也可随双方意愿中断 契约关系要求双方互相尊重，并给予病人较多决定权 全科医疗：以人为本的照护 服务者： 健康/疾病一体化管理 特点：人性化/综合/连续/可及/协调 服务对象： 保持健康/治疗疾病 特点：无病/亚健康/小病/慢病 “自我医疗” “久病成医” 医学伦理学基本原则 —为某一行动应该做/不应该做 提 供 理 由 1、有利原则 Beneficence “确有助益” 治愈/缓解病人疾病，解除/减轻病人痛苦，在身体、精神上使病人受益、经济上减轻病人的负担；便利病人 “不伤害” 不给病人带来可避免的疼痛、痛苦、损害、残疾或死亡，包括不应发生有意/无意造成的伤害，如因疏忽大意造成的伤害 - 为达到治疗疾病/保全生命目的的有意的、直接效应 - 可以预料而无法避免的、并非有意的但有害的间接效应 需权衡：如何趋利避害？ 案例 一重感冒患儿就医时，虽高烧，但一般情况尚好，无继发感染。其家长坚持要医生使用高级抗生素，而医生认为没有必要。 2、尊重原则 Respect - 尊重病人在道德/法律上拥有的接受服务的权利 - 尊重病人在医疗中的自主权 基本的医疗护理权 病情所需的 尊重人的 公正的 负担得起的 关于危重患者有得到及时抢救的权利 “医疗机构对危重患者应当立即抢救，对限于设备或者技术条件不能诊治的患者，应当及时转诊”。 - 国务院1994年9月1日《医疗机构管理条例》 必须尊重危急重病人的优先获得救治的特权 ——禁止推诿病人 自主权（自我决定权） 自主权 --- 一个人就有关自己的问题作出决定的权利 丧失/不具备行为能力的患者---家属或监护人代理同意 自主权不是绝对的----对自己或他人有害的决定：家长主义干涉 如何对待不遵医的病人？ 表：不遵医的评估 原 因 临床策略 交流问题 应再次向病人解释 其对诊治的需要 不信任 确认不信任的问题 让其信任的医生介入 心理因素 处理焦虑、抑郁等问题 价值冲突 尊重病人愿望 医生指导病人行为时