糖尿病肾病病例分享及血糖管理.pptxVIP

病例分享 龚媛 病例资料一般情况：姓名：李XX年龄：54岁 性别：女 病例资料2型糖尿病6年 起病初始口服降糖药物（具体不详），未监测血糖。 4+年前，出现口干、多饮、多尿，于老年病医院住院，发现血糖控制不佳，换用甘舒霖30R及二甲双胍缓释片控制血糖，偶监测空腹血糖10+mmol/L。 2+年前，因肉眼血尿于我科住院，行肾穿刺检查。住院期间血糖控制不佳，改为甘舒霖R 22-26-22u+甘舒霖N20u治疗。 2年前，出现双下肢浮肿，复查肾功： BUN27.93mmol/L，Cr 781umol/L，UA 574umol/L，予以建立血管通路行维持性血液透析治疗，降糖方案改为：甘舒霖30R 早28u，晚24u。 1+年前，自行监测空腹和餐后血糖偏低，逐渐将甘舒霖30R减量为早8u，晚10u。 2天前，透析时出现心悸、头痛，测血糖5.9mmol/L，予以下机后收入我科。 自诉病程中偶有低血糖发作，进食后缓解。 病历资料 高血压病史10+年，既往口服苯磺酸氨氯地平降压，偶测血压150-170mmHg，2年前改为拜新同30mg1/日+琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg 1/日治疗，监测血压120-170/80-98mmgHg。痛风病史5年，每于疼痛时自购止痛药口服治疗后好转。否认糖尿病家族史查体BP 168/98mmHg， BH 158cm，BW 59kg，BMI 23.6kg/m2右侧颈部见中心静脉导管留置。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界稍扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肝脾区及双肾区无叩痛，移浊阴性。双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动尚可。实验室检查2015年3月：血常规：Hb 86g/L；小便常规PRO3+，BLD3+；24小时尿蛋白定量：2572.79mg/24h；肾功：BUN8.0mmol/L，Cr 157umol/L，UA 558umol/L；HbA1c：5.7%；眼科检查：双眼白内障；腹部彩超示：脂肪肝，肝囊肿，胆囊壁上胆固醇沉着，双肾实质回声增强，膀胱残余尿（-）；双下肢及颈部血管彩超提示动脉粥样斑块形成；头颅磁共振MRA示：双侧白质半卵圆中心多发缺血变性灶，右侧大脑后动脉起始段狭窄可能；肾穿刺活检示：轻度系膜增生性糖尿病肾病伴部分肾小球硬化及中度慢性肾小管间质损伤。实验室检查2015年9月：血常规：Hb 76g/L；肾功： BUN27.93mmol/L，Cr 781umol/L，UA 574umol/L； HbA1c：5.7%。2016年7月：肌电图：1.双侧腓神经运动及感觉传导损伤；2.双侧胫神经F波损伤。心脏彩超：左心增大，左室壁增厚，升主动脉增宽，主动脉钙化，主动脉轻微返流，右室侧壁心包腔微量积液。血管彩超：双下肢动脉粥样硬化斑块形成病例特点中年女性，病程长血糖升高，合并高血压目前使用预混胰岛素治疗，血糖控制不佳合并多种糖尿病并发症，终末期肾病行维持性血液透析治疗偶有低血糖发作病例特点诊断1.慢性肾脏病5期2. 2型糖尿病 糖尿病肾病 糖尿病周围神经病变 糖尿病周围血管病变3.肾性贫血4.高血压病5.高血压性心脏病 左心增大 心功能II级鉴别诊断1.原发性肾小球疾病2.高血压肾损害3.尿路感染4.肥胖相关性肾病治疗方案慢性肾衰一体化治疗（维持性血液透析、控制血压、纠正贫血等）抗血小板、稳定斑块控制血糖治疗方案降压方案：拜新同30mg bid+安博维150mg qd+琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg qd血压126-158/81-94mmHg治疗方案血液透析R22-26-22u，N20u30R20-22u30R28-24u30R14-12u30R8-10u治疗方案血液透析R22-26-22u，N20u30R20-22u30R28-24uR6-8-10u30R8-10u30R14-12u透析前停用当次餐前胰岛素文献复习诊断胰岛素的选择和血糖控制目标糖尿病的诊断和筛查明确糖尿病是否合并CKD明确是否合并NON-DKDDKD临床诊断依据肾功能失代偿病人血糖谱特点低血糖风险大，后果严重血糖波动大低血糖的原因内源性及外源性胰岛素生理代谢内源性胰岛素： 正常人60-80%在肝脏代谢，肌肉、脂肪内降解10-20%，另10-20%在肾脏代谢外源性胰岛素： 无肝脏首过效应，主要在肾脏代谢肾功能不全的糖尿病患者...... 肾脏对胰岛素的清除降低30%-40% Rave K, Heise T, Pfutzner A, et al. Diabetes Care, 2001, 24(5): 886-890.尿毒症毒素导致胰岛素抵抗加重，肝脏糖异生增加，外周组织对糖的利用减少葡萄糖吸收减少：肾功衰竭患者食欲低下、恶心、呕吐、不规律进食。高血糖低血糖血糖波动