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PAGE 附表一漁船船員體格檢查證明書 附表一 檢查醫院名稱： 填表日期： 年 月 日 姓名 年齡 歲 出 生日 期 年 月 日 性別 出生地 市 縣(市) 國民身分證統一編號 船員類別 幹部船員 普通船員 住址 漁航 輪機 電信 身高 公分 體重 公斤 吸菸 飲酒 檳榔 眼 視力 左 裸眼視力 矯正視力 右 裸眼視力 矯正視力 眼疾： 色盲： 頭頸部 鼻： 咽喉： 齒： 耳 聽力：左： 右： 耳疾： 胸部 外觀： 聽診： 雜音： 心臟 脈搏： 次/分 雜音： 節律： 血壓： / mmHg 腹部 肝臟： 脾臟： 闌尾切除術(有/無)： 其他： 脊柱及四肢： 關節： 皮膚： 神經系統： 尿液檢查 尿糖： 尿蛋白： 血液檢查 白血球： 103/UL 紅血球： M/UL 血色素(Hb)： g/dl 血糖： mg/dl 生化檢查 (僅限幹部船員) 肌酸酐(Cr)： mg% 血清丙胺酸轉胺脢(GPT)： U/L 膽固醇(Chol)： mg/dl 三酸甘油酯(TG)： mg/dl 梅毒血清反應： 胸部X光 (大片)： 法定傳染病： 身體障礙： 語言障礙： 精神疾病： 其他： 貼照片處 （需加蓋騎縫章） 檢查結果 (請加蓋「合格」或「不合格」) 檢查醫院 （加蓋印信） 檢驗醫師： （簽章） 檢驗日期： 年 月 日 體格檢查規定事項詳見後頁 體 格 檢 查 規 定 事 項 一、申請人注意事項 （一）申請人之體格檢查，應由下列醫療機構辦理之： 1.公立醫院。 2.中央衛生主管機關評鑑合格之教學醫院。 3.直轄市、縣(市)衛生局所屬衛生所。 （二）申請核、換發漁船船員手冊或幹部船員執業證書者，應持本檢查證明書至第一款所列各醫療機構檢驗，未經檢驗或檢驗不合格者，均不得申請。 （三）檢驗費由受檢人自行繳納，如發現其他特殊症狀，須經特別檢驗時，得由檢驗機構，另行酌收費用。 （四）體格檢查證明書自檢查之日起六個月內有效。 二、檢驗醫師注意事項 （一）檢驗醫師請注意檢查標準。 （二）檢驗醫師核對身分證及相片無訛後，依本表所列各項目詳細檢查後，逐一記載，並於檢驗結果欄內註明「合格」或「不合格」，其不合格者，請註明受檢人患有檢查標準某項某款疾病名稱。 （三）檢驗竣事後，由檢驗醫師簽名蓋章，填寫年月日，加蓋檢驗機構印信，並於照片加蓋騎縫章。 三、體格檢查要項 普通船員體格檢查，有下列各項之一為不合格 1.視力：在距離五公尺，以萬國視力表檢驗，任一眼裸眼視力未達０．一或矯正視力未達０．五者。 2.變色力：不能辨別紅、綠、藍三原色。 3.聽力：聽力不良，致不堪勝任工作者。 4.疾病：患有傳染病防治法所定傳染病尚未經治癒者，患有精神疾病，不能處理日常事務，或有明顯傷害他人或自己之虞，或有傷害行為者，因疾病或身體障礙致不堪勝任工作者。身體有障礙，經以其他方法補救或矯正後，已不致影響工作者，判定為合格。 （二）幹部船員體格檢查要項 1.幹部船員體格檢查，有下列各項之一為不合格。 （1）患有傳染病防治法所定傳染病尚未經治癒者。 （2）患有精神疾病，不能處理日常事務，或有明顯傷害他人或自己之虞，或有傷害行為者。 （3）其他嚴重疾患，致不堪勝任工作者。 （4）言語障礙，致不堪勝任工作者。 （5）聽力不良，致不堪勝任工作者。 （6）身體障礙，致不堪勝任工作者。 （7）不能辨別紅、綠、藍三原色者。 （8）在距離五公尺，以萬國視力表測驗，漁航幹部船員之任一眼裸眼視力未達０．一或矯正視力未達０．五者；輪機幹部船員及電信幹部船員之任一眼裸眼視力未達０．一或矯正視力未達０．四者。(即漁航幹部船員之裸眼視力兩眼均須在０．五以上或裸眼視力兩眼均在０．一以上，且矯正視力均在０．五以上者為合格；輪機幹部船員及電信幹部船員之裸眼視力兩眼均須在０．四以上或裸眼視力兩眼均在０．一以上，且矯正視力均在０．四以上者為合格)。 2.患法定傳染病經治療已不具傳染性者（如梅毒），應予特別註記以利判定。 3.幹部船員需增加生化檢查項目，所需費用依檢查醫院收費標準繳納。