血浆置换和肾脏病讲义.pptVIP

血浆置换和肾脏病 1975年，Martin Lockwood在英国医学杂志报导，一名Goodpasture综合征的患者，由于肺出血与肾功能衰竭而进行了血浆置换，同时应用免疫抑制剂，患者得到康复。 从此，开辟了血浆置换治疗肾脏病的概念。 治疗肾脏病的机制主要源于下面二个机制： 1、清除致病物质，如Goodpasture综合征时清除体内的抗基底膜抗体； 2、清除致病物质的同时，补充体内缺乏的物质，如TTP时清除体内的抗ADAMTS13抗体，同时补充外源性ADAMTS13。 血浆置换治疗肾脏病的概念与机制 血浆置换可以清除血液中抗体、免疫复合物、单克隆蛋白、内毒素、药物、胆固醇脂蛋白。 血浆置换的原理可能分为离心法、膜式血浆分离法、冷滤过法、免疫吸咐法、化学亲和柱法。 治疗过程中的血浆置换量要根据患者血浆容量而定： EPV＝［0.065×weight(kg)］×（1－HCT） 血浆置换治疗肾脏病的概念与机制 单次血浆置换后血浆中球蛋白水平会有所下降，但血管外的球蛋白会以每小时1－3％的速度进入到血管内，这一过程在24小时达到平台期，这时就可以再次进行血浆置换治疗以清除球蛋白。 通常，清除70％的基线水平球蛋白至少需要连续3天的血浆置换，7－10天内间断进行5次置换就会清除90％的基线水平球蛋白。 如果球蛋白再生率较高，就需要增加置换频率。 血浆置换治疗肾脏病的概念与机制 治疗过程中整体并发症发生率大约为10％（1.4-20%)，主要发生于采用新鲜冰冻血浆FFP者。 最为常见的并发症是低钙血症、低容量、过敏反应等相关的临床症状与体征。 严重并发症发生率不足3％， 而治疗过程相关性死亡率很低（0.05%)。特别是感染率并不比免疫力低下的患者高。 如果患者应用了ACEI时症状可能不典型如低血压、心动过缓，呼吸困难、腹部痉挛、脸部充血发红等。 血浆置换治疗肾脏病的不良事件 1980年加拿大血浆置换工作组（CAG）设立了全球第一个数据登记系统。 1981年，加拿大血浆置换治疗的常见疾病的前5名分别是： 1、重症肌无力myasthenia gravis； 2、系统性红斑狼疮； 3、TTP； 4、格林巴利综合征； 5、原发性巨球蛋白血症（华氏巨球蛋白血症）。 这5种疾病的治疗次数达到了总数（3189次）的55％。 血浆置换治疗肾脏病的常见病因 1997年，加拿大总共进行8208次血浆置换，其中上述5种疾病占了81％。 第一位的疾病是TTP，占了39％； 其次是重症肌无力，占14％； 慢性炎症性脱髓鞘性多神经病占14％； 巨球蛋白血症占8％； 格林巴利占6％。 2010年，CAG报导了9246次血浆置换，其中 25％为TTP/HUS， 21％为重症肌无力， 6％为慢性炎症性脱髓鞘性多神经病， 5％为巨球蛋白血症， 5％为P或C－ANCA小血管炎。 血浆置换治疗肾脏病的常见病因 肾脏原因进行血浆置换的原因 除了上面的前6种疾病外， 2001年中，狼疮性肾炎不足1%，非RPGN肾小球肾炎者不足1%； 2010年中，骨髓瘤肾病不足1%，没有狼疮性肾炎的病例。 血浆置换治疗肾脏病的常见病因 2007年美国血浆置换协会制定的肾病适应症 只有一个随机对照性研究观察了单纯免疫抑制（强地松联合环磷酰胺）、免疫抑制治疗联合血浆置。17例患者中， 接受血浆置的8名患者中只有2名依赖透析， 单纯免疫抑制的9名患者中6名依赖透析生存。 血浆置换的患者血清中抗体消失更快，血清肌酐水平也只有对照组的50％。 对于新月体30%、肾功能相对较好的患者对于两种治疗方案反应都比较好，相反，如果严重新月体、肾功能差那么反应就都不好。 抗GBM疾病 英国Hamersmith医院进行的71例观察发现，血浆置换、口服强地松、口服环磷酰胺做为标准治疗。 血浆置换的剂量为50ml/kg，最大4000ml，至少连续进行14天，或抗GBM抗体消失。 需要马上进行透析、100％新月体的全部患者均没有成功脱离透析。 肺出血仍然是最常见的患者死亡原因，但血浆治疗后90％的患者得到了缓解。 肌酐500mmol/L 肌酐500,不透析 需立即透析者 患者存活 肾存活 患者存活 肾存活 患者存活 肾存活 1年年 100％ 95％ 83％ 82％ 65％ 8％ 5年 94％ 94％ 80％ 50％ 44％ 13％ 这些资料提示： 抗体阳性、不需要马上进行透析的患者应该进行免疫抑制治疗、即刻的强化血浆置换治疗； 肺出血死亡率高，全部患者均应进行血浆置换，此时不必考虑肾损害的严重程度； 同时避免吸烟（包括二手烟）与液本超负荷，十分重要的常规手段 40－45％的RPGN患者属于新月体肾炎（寡免疫复合物沉积）。 重症ANCA相关性血管炎治疗不及时，患者死亡率高与肾功能恶化速度快。