介绍护理病历质量检查与评分标准.docVIP

护理文书书写质量检查与评分标准 科室： 姓名： 住院号： 年 月 日 项目 检查内容 分值 检查方法及评分标准 扣分原因 扣分 得分 体温单 （25分） 楣栏填写完整、准确。诊断变更时，在续页上填写变更后的诊断。 3分 书写不规范一处扣0.5分，信息填写错误扣1分。 在40-420C相应时间正确填写入院、转入、手术、分娩、外出、拒测、出院、死亡等。 2分 填写格式错误一项扣0.5分，漏填不得分。 正确填写物理降温、体温不升等。 2分 填写格式错误一项扣0.5分，漏填不得分。 测量体温、脉搏、呼吸次数符合护理常规及要求。 5分 漏测一次扣1分。 记录血压、大便次数、出入水量、导尿、灌肠、体重及过敏试验等项目无错漏。 8分 每漏一项扣1分，填写格式不正确每项扣0.5分，内容不准确、不真实每项扣2分。 表格内各项连线、各种表示方法书写正确，绘图清晰、点圆线直、点线分明、粗细均匀、不过格、不涂改。 5 不符合要求扣1分，绘图整体不整洁扣1分。 医嘱单 （15分） 医嘱须有本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名 3分 不符合要求不得分 医嘱处理及时，执行时间及签全名。 7分 未及时执行、签名不全每处扣1分，执行时间与规范要求不符扣2分。 按要求正确填写药敏试验结果。? 5分 未填写扣5分，填写不规范扣2分。 护理记录单 （40分） 楣栏项目填写完整、准确。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。 5分 书写不规范一处扣0.5分，信息填写错误扣1分。 有病情变化的患者及时在护理记录单上记录。护士长或上级护士及时审阅护理记录单 5分 未及时记录病情变化一次扣2分。未及时审阅或漏审阅1次扣1分。 按要求及病情需要做好各项护理记录，记录内容真实客观、重点突出、连续，能及时、准确地反映病情。 10分 不符合要求或未及时记录一处扣1分，专科重要观察评估内容记录不全每项扣0.5分。 危重（特殊观察）病人护理记录及时完成,并及时建立《危重患者护理计划单》，且落实到位。监测指标、原始数据正确。? 8分 未及时完成或监测指标不准确一处扣2分。 输血患者护理记录符合要求，如发生输血反应的及时记录处理措施及效果 7分 记录不全面，每漏一项扣1分。 手术护理记录单项目填写完整、准确、无漏项，签名清晰、无代签名 5分 填写不全面，每漏一项扣1分，签名不规范每处扣1分。 各项评估单 （8分） 各项评估单项目记录完整准确，及时完成。 8分 填写不全面，每漏一项扣1分，未及时按标准要求完成不得分。 各项指标监测记录单 （5分） 各项指标监测记录单项目填写完整，监测数据频次与医嘱相符。 5分 填写不全面，每漏一项扣1分，监测频次每少一次扣3分。 住院病案首页 （5分） 填写完整、准确（仅护理部分） 5分 填写不全面，每漏一项扣1分。 总体评价（2分） 护理文书打印清楚、项目完整 2分 打印不清楚扣0.5分，每漏一项扣1分。 合计 注：≥95分为合格 检查人：?? ?