毕业综合实践报告（护理个案）.doc

上海立达职业技术学院毕业综合实践报告 PAGE 上海立达职业技术学院毕业综合实践报告 学号: 毕业综合实践报告（护理个案） 个案名称: 学生姓名: 院(系)别: 专业班级: 届 别: 指导教师: 实习医院: 科 室: 上海立达职业技术学院 共 共 NUMPAGES 12 页 第 PAGE 1 页 第 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 12 页 姓名 住院号 病室 床 号 一、首次入院评估表 （一）一般资料 性别 年龄 婚姻状况 民族 宗教信仰：□无 □有 职业 文化程度 现住址 入院方式： 医疗费用支付形式： 入院医疗诊断： 时间 （二）病史 病史简述： （三）既往史/家族史 既往健康状况：□良好 □一般 □差 疾病史（含传染病）：□无 □有 外伤史：□无 □有 手术史：□无 □有 过敏史：□无 □有 家属史：□无 □有 （四）日常生活情况及自理能力 吸烟：□无 □有（约 年，平均 支／日。戒烟：□未 □已 年） 嗜酒：□无 □有（约 年，平均 两／日。戒酒：□未 □已 年） 饮食：□普食 □软食 □半流质 □流质 □禁食 □治疗饮食 食欲：□正常 □亢进 □食欲减退 咀嚼困难：□无 □有 (原因： ) 吞咽困难：□无 □有 (原因： ) 饮水：□正常 □多饮 □限制饮水 ( ml/日) 排便：□正常 □便秘 □腹泻（ 次/日） □失禁 □造瘘（类型 ） 应用泻药：□无 □有 (药物名称： ，用法： ) 排尿：□正常 □增多 ( 次／日) □尿潴留 □失禁（类型 ） □留置导尿 □膀胱造瘘 睡眠：□正常 □失眠（类型 ） 辅助睡眠：□无 □有 (药物名称： ，用法： ) 自理能力（1-3级） 自理 协助 完全依赖 进食 □ □ □ 洗漱 □ □ □ 如厕 □ □ □ 洗澡 □ □ □ 穿衣 □ □ □ 行走 □ □ □ 上下楼梯