中华联合财产保险股份有限公司世纪精英团体医疗保险条款第1条保险合同的构成.docxVIP

PAGE 中华联合财产保险股份有限公司 世纪精英团体医疗保险条款 保险合同的构成 世纪精英团体医疗保险合同（以下简称本合同）由保险单及所附条款、投保单、与本合同有关的投保文件、被保险人名册、声明、批注、附贴批单、其它书面协议构成。 若构成本合同的文件正本需留本公司存档，则其复印件或电子影像印刷件亦视为本合同及附加保险合同的构成部分，其效力与正本相同；若正本与复印件或电子影像件的内容不同，则以正本为准。 投保范围 一、凡身体健康、能正常工作且劳动年龄在18至59岁的雇员（续保可至64岁），经本公司审核同意，可作为被保险人参加本保险。雇员的家属，经本公司审核同意，可作为附属被保险人参加本保险。 二、经被保险人同意，被保险人所在团体可作为投保人。 保险责任 本合同的保险责任分为基本部分与可选部分。基本部分的责任为住院医疗责任，可选部分的责任为门急诊医疗责任、生育医疗责任、牙科责任和体检责任。投保人投保基本部分的同时，亦可根据需要加投可选部分，但不可单独投保可选部分。本公司对于每一被保险人在每一保险期间内发生的，在承保责任范围内的合理且必要的医疗费用，以保单约定的各项责任的限额为限，且各项责任累计不超过保单或批注中所载明的年度限额。如果本合同终止或被保险人退出本保险，本公司所承担的保险责任也将随之终止。 在本合同保险责任有效期内，本公司承担以下保险责任： 住院医疗（基本责任） 在本合同的保险责任有效期内，被保险人因遭受意外伤害或自加入本合同之日起三十天后因疾病在本公司规定的医院（详见释义）进行住院治疗，本公司对于被保险险人发生的通常的、合理的、符合惯例的医疗费用，包括药品费、床位费（含监护病房床位费，但不包括膳食费和陪床费）、手术费、麻醉费、检查费、化验和临床病理检查费、治疗费、材料费等各项费用，根据保单或批注的约定给付住院医疗保险金。本公司对被保险人每次住院费用支付的天数累计不超过九十日。 住院医疗具体包括以下各项费用： （一）床位费 被保险人因遭受意外伤害或疾病住院，本公司对被保险人每日住院实际发生的床位费进行赔付，但不超过保单或批注载明的该项每日最高支付限额。 （二）处方药品费和敷料费 被保险人因遭受意外伤害或疾病住院，本公司对被保险人每日住院实际发生的处方药品费及敷料费进行赔付，但不超过保单或批注载明的该项每日最高支付限额。 （三）住院杂项费 被保险人因遭受意外伤害或疾病住院，本公司在医疗必需及合理的前提下赔付以下费用支出： 1.重症监护费； 2.护理费； 3.各项检查、化验费； 4.所使用的医疗材料及消耗品的费用。 （四）手术及麻醉费 被保险人因遭受意外伤害或疾病需要住院进行手术治疗的，本公司对其手术及麻醉费用进行赔付。但本公司每次对被保险人所支付的手术及麻醉费用不超过保单或批注载明的该项每次住院最高支付限额，超出部分由被保险人自付。 被保险人在保险期间内发生的上述各项医疗费用，对于医生认为非必要的住院天数或非合理的住院费用，本公司有权仅支付到医生认为通常的、合理的、符合惯例的费用为止。 以上住院医疗费用，若被保险人的住院期跨保单年度，本公司承担的住院费用最多可延长到本保险合同到期后30天内发生的上述各项医疗费用。 可选保险责任： （一）门急诊医疗 在本合同的保险责任有效期内，被保险人因遭受意外伤害或自加入本合同之日起三十天后因疾病在本公司规定的医疗机构进行门诊、急诊治疗，本公司对每次门诊、急诊治疗所发生的通常的、合理的、符合惯例的医疗费用，按照保单或批注的约定给付门诊保险金。 门急诊医疗具体包括以下各项费用： 1、医生诊查费/挂号费 被保险人因遭受意外伤害或疾病，需由注册医师/专科医师提供医疗服务，本公司将对由此产生的合理且必需的诊疗费及挂号费进行赔付。 2、紧急牙科治疗 被保险人因意外伤害事故直接造成的口腔或牙齿损伤而进行的紧急治疗。在保险期间内，本公司承担的紧急牙科治疗费用仅限于在发生意外事故后48小时内接受紧急治疗以减轻被保险人疼痛的费用。 3、中医治疗 被保险人接受由注册医师推荐并执行的中医疗法（包括：针灸、跌打、推拿、拔罐），本公司将根据保险单所列金额为限，补偿由此产生的合理且必需的治疗费用。 4、急诊室治疗费 被保险人在急诊室就医的各项费用。非紧急情况下使用急诊室治疗的，需要自负50%。 5、门诊手术 若被保险人因意外伤害或疾病，在合格医疗机构进行门诊手术，本公司将赔偿由此产生的合理且必需的医疗费用。 6、检查检验费 若被保险人因意外伤害或疾病，需接受注册医师/专科医师处方的专业检查或化验项目，本公司将赔偿由此产生的检验检查费。 7、处方药品和敷料费 若被保险人因意外伤害或疾病，由注册医师/专科医师开具的处方药品费及治疗中使用的敷料费用。 （二）生育医疗 在本保险合同有效期内，被保险人在本