医院感染预防与控制评价.pdf

1、范围 本标准规定了医院感染预防与控制的评价基本原则、 评价方法、 评价内容与要求。 本标准适 用于医院，其他有床位的医疗机构可参照执行。 2 、规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。 凡是注日期的引用文件， 仅注日期的版本适用于 本文件。 凡是不注日期的引用文件，其必威体育精装版版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 WS 310.1 医院消毒供应中心第 1 部分：管理规范 WS 310.2 医院消毒供应中心第 2 部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范 WS 310.3 医院消毒供应中心第 3 部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准 WS/T 311 医院隔离技术规范 WS/T 312 医院感染监测规范 WS/T 313 医务人员手卫生规范 WS/T 367 医疗机构消毒技术规范 WS/T 506 口腔器械消毒灭菌技术操作规范 WS 507 软式内镜清洗消毒技术规范 WS/T 508 医院医用织物洗涤消毒技术规范 WS/T 509 重症监护病房医院感染预防与控制规范 WS/T 510 病区医院感染管理规范 WS/T 512 医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范 WS/T 524 医院感染暴发控制指南 抗菌药物临床应用管理办法 原卫生部 2012 年 新生儿病室建设与管理指南（试行） 原卫生部 2009 年 3 、术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 个案追踪 individual patient tracer 医院现场评价所使用的一种方法， 即采用真实患者分析医院所提供治疗、 护理和服务的过程， 以评估各学科、 科室、项目、服务之间相互关系， 以及他们在所提供的治疗和服务中的重要 功能，旨在追踪某一患者在医院接受诊疗服务的全过程。 注：所选择的真实患者通常是那些接受过多学科或复杂服务的患者。 3.2 系统追踪 individual-based system tracer 以个案追踪为基础的医院现场评价方法， 用于评价各诊疗环节之间的整合与协调、 各学科和 各部门之间的沟通，以发现各环节的潜在问题。 注：系统追踪评价的三个方面是数据利用、感染预防和控制以及用药管理。 3.3 医院感染重点部门 department of high infection risk 医院感染预防与控制过程中需要重点关注的、 具有感染率高或引发感染风险高等特点的科室， 如重症医学科、器官移植病房、骨髓移植病房、血液透析中心（室） 、新生儿病房及重症新 生儿监护病房、感染性疾病科、手术部（室） 、产房、母婴同室、急诊科及其病房、口腔科 门诊、介入手术室、临床检验科（实验室，含输血科） 、内镜中心（室） 、医院消毒供应中心 等。 4 、评价基本原则 4.1 医院感染管理工作的评价，应符合国家医院感染管理有关法律、法规、规章、标准和规 范等的要求。 4.2 医院应鼓励相关科室根据循证医学原则， 采用有效的预防与控制医院感染的方法， 降低 医院感染发生的风险。 4.3 医院感染监测、预防与控制等管理措施应得当。 4.4 医院感染预防与控制工作应体现持续质量改进。 5 、评价方法 5.1 采取现场评估和查阅资料相结合的方法，对医院感染管理工作进行评价。 5.2 现场评估宜采用个案追踪和系统追踪方法。 5.3 医院感染管理质量指标宜与同地区同类医院进行比较分析， 促进医院感染预防与控制工 作的持续质量改进。 6 、评价内容与要求 6.1 评价内容包括医院感染组织管理、 医院感染预防与控制知识的培训与教育、 医院感染监 测、医院感染预防与控制措施、 重点部门医院感染的预防与控制、 医务人员职业暴露和感染