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骨科创伤患者VTE预防与治疗 中铁二局集团中心医院 骨科 易龙 骨科最高死亡率的并发症是什么？VTE 什么是VTE ？ 静脉血栓栓塞症(Venous Thromboemblism, VTE)是指血液在静脉血管内不正常凝结引起的血流动力学障碍。VTE可以发生在任何部位，在骨科患者中常见于下肢深部静脉及肺动脉，可引起深静脉血栓栓塞(deepvenous thrombosis, DVT)及肺动脉栓塞(pulmonary embolism, PE)。 VTE 在骨科、尤其是创伤骨科、尤其尤其是老年创伤骨科，则是发病率极高的人群。 血栓形成并不可怕，最可怕的是血栓脱落到肺里！！ 此时会出现症状： 1、突然气短；2、当吸一口气或咳嗽时，胸痛或不适会恶化； 3、感到头晕或昏厥； 4、脉搏加快； 5、咳血。 VTE患者中，约2/3表现为DVT，1/3可发展为PE。通常DVT发病初期是无临床症状的，有些也会有肿胀、疼痛的症状。 下肢肿胀、瘀斑 VTE DVT PE VTE 但一旦发展为PE，死亡率极高。其中70%的VTE患者在死后才会被确诊，被称为“沉寂的杀手”。 德国科学家Virchow提出了“血栓形成三要素”-维柯氏三角，即静脉循环瘀滞、血管内皮损伤、血液高凝状态。 对于骨科患者来说，患者情况复杂，覆盖了维柯氏三角的各个方面： 1、患者创伤组织损伤及炎性反应造成凝血系统应激性改变； 2、肢体制动致血流瘀滞； 3、创伤致下肢血管损伤； 因此，骨科是VTE发生的重灾区，患者入院后快速准确筛查VTE，并给予针对性的预防和干预极为重要！ 创伤骨折与VTE 骨折与VTE发生率 单侧下肢骨折与DVT 下肢骨折与DVT 创伤是VTE重要的风险因素 外科手术和创伤是VTE的风险因素 髋部骨折、重度创伤可导致VTE发生率高达80% 创伤与VTE 骨科手术患者VTE危险分级 VTE相关风险因素 创伤患者血栓预防 筛查 专家共识中指出：“D-Dimer”结合“RAPT评分”能快速完成“DVT的排除诊断”。 RAPT评分即血栓风险评估 DVT排除诊断流程图 D二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能。阴性预测值比较高！适合于排除血栓 D-二聚体作为体内交联纤维蛋白水解的标志性产物，其临床诊断价值已得到普遍认同。它以其高度的敏感性和阴性预示能力，在深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的排除、弥散性血管内凝血（DIC）的诊断及溶栓治疗监测等方面具有良好的临床应用价值。 虽然D-二聚体检测已得到推广普及，但在D-二聚体实际应用中，仍存在一些对检测参数的认识误区，致使实验室对一些检测结果难以为临床提供合理解释 报告结果没有统一的标准单位 D-二聚体检测的报告单位通常包括纤维蛋白原等量单位(FEU)和D-二聚体单位(DDU)两种形式。 由于D-二聚体检测的方法学及所用抗体的差异，要求实验室建立自己的参考区间和用于排除深静脉血栓和肺栓塞的cutoff值.参考区间的建立相对较易，它所反映的是当地健康人群D-二聚体的水平。而cutoff值的建立则较为复杂，它所反映的是怀疑有DVT和PE的病人是否真有DVT和PE可能的临界值 D二聚体的临床应用 D二聚体 另外，有一些健康人群D-二聚体也会升高，如妊娠女性、65岁以上的老年人。尤其是孕妇，怀孕期间凝血和纤溶系统的同步活化会出现血浆D-二聚体水平升高。用常规参考区间和cut-off值作为D-二聚体异常的参照指标，可能会误导临床的诊断与治疗。因此，应对这些“特殊人群”重新建立参考区间和cut-off值。 DVT和PE的排除 1、目前临床结合验前概率（pretest probability, PTP）同时检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（0.5mg/L FEU），即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查； 2、PTP评估为高风险，D-二聚体检测cutoff值为阳性（0.5mg/L FEU），提示有发展为DVT、PE、DIC等的可能，需做进一步的检查； 3、D-二聚体检测结合PTP可使30-35%怀疑有DVT/PE的病人免受进一步检查，从而减少不必要的痛苦和费用。 DVT和PE的排除 DVT的临床评估 PE的临床评估 D二聚体在溶栓治疗的监测 D-二聚体可作为血栓性疾病溶栓治疗的特异性监测指标。 在溶栓治疗中，D-二聚体含量变化一般有以下特点：①溶栓后D-二聚体含量在短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效;②溶栓后D-二聚体含量持续升高或下降缓慢，提示溶栓药物用量不足;③溶栓治疗应持续到D-二聚体含量下降至正常范围。恢复正常的D-二聚体是停止溶栓的指征 需要注意的是，不同疾病的溶栓治疗，D-二聚体峰值变化的时间有所不同。在急性心梗、脑梗溶栓后1~6h D-二