第2章 问诊概述发热.pptVIP

第2章 问诊 问题： 1、问诊的定义？方法是什么？ 2、问诊获得的健康资料属于哪种性质？ 第1节 概述 问诊的方法与技巧 问诊的内容 一、 问诊的目的 获得健康史资料，获取有助于确立护理诊断的重要依据。 与护理对象建立良好护患关系。 创造有助于患者治疗、康复的环境。 为进一步身体评估提供线索。 一般资料 主诉 现病史 日常生活状况 既往健康史 系统回顾 成长发展史 家族健康史 心理社会状况 1、一般资料：姓名、性别、年龄、籍贯、 民族、婚姻、职业、文化程度 工作单位、家庭住址、联系方式、医疗费支付形式、入院日期及诊断、资料收集日期、病史来源及可靠程度。 2、主诉： 言简意赅，注明主诉自发生到就诊的时间，避 免使用病名或诊断术语。一般不超过20个字。 病人患急性细菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。都是符合病人原意的医学术语。 如病人原有心绞痛，本次因肺炎高热同时诱发心绞痛发作。高热和心绞痛都要立即处理，主诉应分两段写： 高热、咳嗽3天。发作性心前区疼痛4年，加重3天。 比如某高血压病人，体检时发现血压升高，当时没有症状，主诉可以写成：“发现血压升高6月”。 如果高血压病确诊后一直没有症状，近期出现了头晕，主诉可以写成：“发现血压升高6月，经常性头晕1周”。 还有肿瘤病人经手术切除后不做后续治疗或后续治疗已做完，出于保健需要，定期进行住院复查，主诉写明术式、时间、需求即可。如：“食管癌术后6月，要求住院复查”。 为追求更高生活品位自主选择住院接受某种治疗。如正常人的美容手术，一个原本正常的人想把单眼皮做成双眼皮。主诉可以写“要求住院做双眼重睑术”。 颅脑外伤形成脑疝时，医师手术清除病变组织或血肿后为了减压，硬脑膜不缝合，骨瓣去掉，皮肤缝合。待病情稳定半年后再入院行颅骨修补术。第二次住院的主诉可以写成“外伤手术后颅骨缺损6个月，要求行修补手术”。 3、现病史：围绕主诉详细描述评估对象自患病后健康问题发生、发展、演变和诊治、护理的全过程, 是健康史中的主体部分。 包括：1）起病情况 2）主要症状的特点 3）病情发展与演变 4）伴随症状 5）诊治和护理经过 4、日常生活状况 饮食 食欲 排泄 日常生活活动能力 睡眠情况 个人嗜好 5、既往健康史：关于评估对象过去健康状况的资料。 一般评价 既往病史：患病史、外伤史、手术史、居住地的主要传染病和地方病史 预防接种史 过敏史等 6、系统回顾：询问评估对象有无各系统或与各健康功能型态相关的症状及其特点，全面、系统评估以往发生的健康问题及其与本次健康问题的关系。 7、成长发展史： 生长发育史、婚姻史、月经史、生育史等 功能性健康型态模式 规定了整体护理评估所涉及的与人类身体功能、生理健康和社会适应有关的11个方面的具体内容，从而使护理病史的内容带有明显的护理特征。 护理专业自主的、独特的、有别与医疗诊断的职责和临床护理工作的有机组成部分。 入院病人评估表 ???? 姓名＿＿＿床号＿＿＿住院号＿＿＿文化程度＿＿＿职业＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿民族＿＿＿籍贯＿＿＿同行人员＿＿＿入院方式:步行、轮椅、平车卫生处理：沐浴、更衣、未处理 ??? 曾做过手术＿＿＿过敏药物或食物＿＿＿既往病史＿＿＿主要病情（主诉、症状）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ??? ·心率及心律：正常快/慢/早搏/房颤/传导阻滞 ??? ·呼吸；正常浅/深/气促/咳嗽/咳谈 ??? ·神志；清醒模糊/嗜睡/谵妄/昏迷 ·营养：正常禁衾/吞咽困难/呕吐/食欲差/肥胖/消瘦/假牙上牙/下牙 ??? 饮食的种类及方式：全流/半流/普食/低盐/低脂/鼻饲/造瘘管/静脉营养/其他 ??? ·排泄：尿；正常失禁/潴留/尿管/造口/尿少/尿崩/尿频/尿急/尿痛 ??? 大便：正常失禁/便秘/腹泻次/日/假肛/黑便 ??? ·皮肤：正常脱水/水肿/黄疸/苍白/紫绀/皮疹/瘀瘢/搔痒 ? 褥疮：部位＿＿＿＿＿＿面积＿＿＿＿＿Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度，Ⅳ度 ??? ·活动：正常能坐/轮椅活动/床上活动/卧床不起/截瘫（高/低）/偏瘫（左/右） ??? ·睡眠：正常失眠/多梦/梦游/时间增多/时间减少/早醒 ??? ·语言沟通：清楚听不懂/不表/障碍/聋/失语 ??? ·感觉：正常视力模糊左、右失明左、右听力下降左、右 ??? 痛：部位＿＿＿＿性质＿＿＿＿持续时间＿＿＿＿ ??? ·自理；自理/需要帮助/喂饭/个人卫生/上厕所/穿衣/完全依赖 ??? ·认知：对自身疾病：认识/了