急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗.PPT

冠脉造影 * 冠脉造影 * 冠脉造影 * 冠脉造影 * 冠脉造影 * 冠状动脉球囊扩张 * 冠状动脉支架植入过程 * 冠状动脉介入治疗（PCI） * * 大家好 急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗 病例 一 男性，58岁，吸烟，每天2包； 急性胸痛1小时，胸骨中下段胸骨后疼痛，压榨感，向左肩及背部放射痛，持续不能缓解，伴大汗、恶心、呕吐 BP 160/100mmHg，HR 78次/分，双肺呼吸音粗，无啰音，心界不大，心率78次/分，律齐，无杂音。 肌钙蛋白 0.02ng/ml * * 诊断与治疗 诊断：冠心病 急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死？ 治疗？ * 一 心肌梗死的概念 是急性缺血性坏死。 在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。 * * * 冠心病：LDL-C启动的进展性动脉粥样硬化 及血栓形成 * * 二 急性心肌梗死的临床诊断 1. 心肌坏死标志物：肌钙蛋白典型的升高,至少伴有下述情况之一:(1) 心肌缺血症状;(2) 病理性Q波形成;(3) ST段改变提示心肌缺血;(4) 冠状动脉介入治疗,如血管成形术。2. 病理发现急性心肌梗死。 * 三 急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床诊断 * 超急性期（急性损伤期） 急性期（充分发展期） * 心肌标记物 检测时间 肌红蛋白 肌钙蛋白 CK-MB cTnT cTnI 开始升高时间（h） 峰值时间（h） 持续时间（d） 1-2 4-8 0.5-1.0 2-4 10-24 5-10 2-4 10-24 5-14 3-4 18-24 3--4 * 四 急性ST段抬高型心肌梗死的治疗 药物治疗：一般治疗 抗凝、抗血小板 抗动脉粥样硬化 抗心肌缺血 止痛 再灌注治疗 ：静脉溶栓 介入治疗（PCI） * 再灌注治疗 使用药物或器械的方法使冠状动脉中断的血流重新恢复正常 * （一）静脉溶栓 使用溶栓药物 溶解纤维蛋白 松解血栓 纤溶酶原 纤溶酶 纤溶酶原激活物 * （一）静脉溶栓适应征 STEMI，年龄75岁 12h，无PCI条件医院，或转院PCI大于120分钟 12-24h,仍持续性胸痛或ST段继续抬高0.1mv * （一）静脉溶栓禁忌征 既往任何时间脑出血病史 颅内恶性肿瘤（原发或转移） 1年内内缺血性卒中或短暂性脑缺血史（不包括3h内的缺血性卒中）； 可疑主动脉夹层； 近期（2-4周 ）有活动性内脏出血； 慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良（收缩压≥180mmhg或者舒张压≥110mmhg） 目前正在使用抗凝药物或已知有出血倾向 近期（3周）外科大手术 * （一）静脉溶栓禁忌征 10分钟的心肺复苏 近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤 近期（2周）有不能压迫部位的大血管行穿刺术 * 溶栓药物的分类 非特异性纤溶酶原激活剂: ——链激酶(SK) 和尿激酶（UK） 特异性纤溶酶原激活剂: ——人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） ——瑞替普酶(r-PA)，阿替普酶(n-PA)，替耐普酶 (TNK-tPA) 瑞替普酶是组织型纤溶酶原激活剂（Tissue type plasminogen activator，t-PA）的一个衍生物。血浆半衰期显著延长（约11-16分钟）， * 不同溶栓药物主要特点的比较 溶栓药 物 常规剂量 纤维蛋白 特异性 纤维蛋 白原消 耗 90分钟再 通率(%)# TIMI 3级 血流(%) 尿激酶 150万单位 60分钟 否 明显 60 45 阿替普酶 100mg 90分钟 是 轻度 75 54 瑞替普酶 10MU×2 每次2分钟 是 中度 83 60 替奈普酶 30～50mg 根据体重 是 极小 75 63 注： 不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同 * 溶栓再通间接指标 一、ST段于2小时内回降? 50% 二、胸痛于2~3小时内基本消失 三、2~3小时内出现再灌注心律失常 四、血清CK-MB酶峰提前(14h内),CK16h 四项中有2项或以上为再通，但二、三项组合不宜 * 冠脉溶栓再通指征 直接指征 冠脉造影--TIMI试验指标 0级： 无再灌注，或闭塞远端无血流 1级： 造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供