周村区红十字会捐献遗体(器官)申请表.docVIP

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2019-07-27 发布于江西
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周村区红十字会捐献遗体(器官)申请表.doc

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编号：周村区红十字会捐献遗体（器官）申请表姓名性别出生年月血型身份证号码学历职业志愿捐献器官（组织）：眼角膜（）心脏（）肺脏（）肝脏（）肾脏（）胰腺（）其它（）（用选择，可同时选多项）是否捐献遗体：是（）否（）登记地点：联系电话直系亲属姓名地址亲属联系电话邮编直系亲属是否知情是（）否（）电子邮件其它以上资料是否必威体育官网网址是（）否（）是否愿意配合宣传愿意（）不愿意（）是否需要宣传材料需要（）不需要（）本人郑重承诺，我志愿成为中国红十字会器官捐献志愿者，在身故后愿意无偿捐献以上所选器官（组织），用于需要移植的患者或医学事业，请尊重我的决定。声明：填写此表格仅仅是为了完成您自愿捐献人体器官的意愿，您可以随时通过书面形式撤回已做出的捐献意愿，没有您的同意，我们不会将您的个人信息传播给第三方，除非我们依法必须交出。