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公立医疗机构民营化改革的模式及其比较 1 托管经营模式 托管经营模式是指医院产权所有者将医院的经营管理权交由具有较强经营能力，并能够承担相应经营风险的机构去有偿经营，以明晰医院所有者、经营者、生产者责权利关系，实现医院效益最大化的一种经营方式。该模式主张：医院经营管理专家化，以充分发挥专家的优势特长；医院院长由专业管理机构选聘；专业管理机构通过与政府签定合同的方式，划清出资者与管理者的权利边界，获得相应的管理权限；通过建立董事会（或管理委员会）模式打破传统的内部治理结构。托管经营模式在国外已经屡见不鲜，但是在国内尚处于探索尝试的阶段。目前，国内尝试这一种改革模式的公立医疗机构主要有江西省南昌市第五医院、辽宁省瓦房市中心医院、江苏省无锡市南长区人民医院、宁波余姚市第四医院、上海蓝十字公司托管上海浦东区浦南医院等。从上海仁济医疗集团托管温州苍南医院和无锡市南长医院的不同结果中，我们可以窥见该模式的工具优势及其暴露的缺陷与不足。 案例1：2003 年年底，新成立的上海仁济医疗管理有限公司分别托管浙江省苍南县人民医院和无锡市南长区人民医院。经过4 年的托管实践，苍南医院取得了可喜的变化：托管前，苍南医院的收入为6 071．2 万元，2007 年，医院业务收入已达1．1亿元，增长81％；托管前，医院门诊量为19．1 万人次，2007 年达到26．46 万人次，增长39％；托管前，医院出院人数为8 771 人次，2007 年，已达12 436人次，增长42％。在业务持续增长的同时，苍南医院在仁济医疗集团的管理和指导下，医疗技术队伍快速成长，医疗、护理和医技质量显著提高，在品牌建设、提升医疗、改善服务、注重安全和市场营销等方面均取得了较好的业绩，基本达到了托管前双方确定的“群众满意、职工满意、政府满意”的合作目标。2008 年年底，浙江苍南医院选择与仁济集团续签合同，选择继续维持托管经营模式。而无锡市南长区人民医院则选择了低调退出，与5 年前签订托管合同时合作双方的高调形成了明显的反差。据仁济医疗总裁郭跃披露，“由于种种原因，南长医院在托管以后，没有明显的改观，社会效益和经济效益改善也不明显，当然也没有倒退。托管无锡南长医院5 年，并没有完全使合作双方达到当初的预期，只好结束托管合同。” 结合案例材料1，我们可以清楚地看到托管经营在实践中所彰显出来的种种优势： （1）托管经营以合同为基础，通过法律合同明确委托方和受托方的权利、义务与责任，力求权责分明。合同治理精神在上海仁济医疗管理有限公司托管省苍南县人民医院和无锡市南长区人民医院的改革实践中得到充分地体现。可以说，托管经营模式在贯彻“管办分离”精神方面是最为彻底的一种模式，能够较好地规避日后双方之间的利益纠葛。 （2）托管经营模式能够最大程度地发挥专家治理的优势，受托方可以充分发挥自身在经营理念、经营方式、管理技术、管理品牌等方面的优势，弥补委托经营机构的不足，进而提升和改善该医疗机构的服务水平、管理技术与经营状况，最终实现“双赢”。 （3）托管经营模式符合当代公共管理发展的潮流与趋势，托管经营打破了传统政府垄断公立医疗机构经营管理的模式，通过实行管办分离的做法，尽可能地引入了市场和社会的力量参与到公立医疗机构的经营管理中，在促进医疗卫生领域内多中心治理格局形成的同时也推进了政府治理模式的转变。 作为一种新型改革模式，托管经营在实践中也引发和暴露出了不少缺陷： （1）托管经营必将产生新的委托代理问题，如何有效地协调和均衡托管者和经营者之间的利益就成为一个十分关键的问题。有学者指出，如果托管经营过程中没有一个精心设计的合同和一套有效的监管体系，有效的、持久的委托经营几乎是不可能的。同时，托管经营还将产生一个对托管机构的控制问题，一旦失去有效的控制，对政府、委托方以及患者而言都将产生难以估量的影响。辽宁省瓦房店市公立医疗机构改制过程中就充分暴露出了这方面的问题。 （2）托管经营重在发挥托管方在经营理念、经营方法、管理技术等方面的相关优势，但是在被托管的医疗机构资产归属不变、行政隶属关系不变、医疗机构性质与功能定位不变、财政拨款渠道和标准不变、职工身份与待遇不变的情况下，能否有效地发挥托管机构的上述优势无疑充满着变数。案例材料1 明白地告诉我们这样一个事实：托管经营并非一定能达成理想的目的，实施委托管理是一件相对容易的事，但是要让托管者的优势移植到委托方身上则显得困难重重。 （3）托管经营成功与否受制于地方政府的影响。上海仁济医院院长范关荣对此曾指出：“一些地方政府由于领导换届后新来的领导不认过去的账，随意不遵守过去的合作合同要求，使得托管陷入尴尬；也有地方政府领导看到医院经过几年托管，因为效益上去而需要支付管理费的时候，就开始不情愿起来。”如此一来，托管经营的难度、变数以及复杂性都大为增加，托