税优健康理赔流程及管理法渠培训.ppt

* 税优健康理赔流程及管理 目 录 一、理赔流程 二、税优APP理赔操作简介 三、税优APP免实物单证理赔风控措施 四、销售部门协助工作事项 五、理赔特殊情况处理原则 一、理赔流程 税优理赔理赔模式分为线上理赔和线下理赔两种： 线上理赔为客户通过税优APP自助申请，公司在线受理客户申请进行理赔操作。 线下理赔为客户通过到公司柜面提交申请或由我司业务员上门收单后进行理赔操作。 健康税优理赔模式-线下流程 理赔服务承诺： 1、收到赔偿或给付保险金请求且资料齐全后，在5个工作日内作出核定并发起支付；情形复杂的，在30日内作出核定并发起支付。 2、索赔资料不完整的，公司将一次性告知客户需要补充提供的资料内容。 3、理赔流程全透明管理，及时发送理赔进展、理赔结果等信息。 健康税优理赔模式-线上流程（税优APP） 理赔服务承诺： 1、收到赔偿或给付保险金请求且资料齐全后，赔付金额在800元及以下的案件我们将在5个工作日内作出核定并发起支付；赔付金额在800元以上的案件，我们将在5个工作日内作出核定，在收到发票原件后的5个工作日内发起支付；情形复杂的，30日内作出核定并发起支付。 2、索赔资料不完整的或影像不清晰的，公司将一次性告知客户需要补充提供的资料内容。 3、理赔流程全透明管理，通过税优APP及时发送理赔进展、理赔结果等信息。 点击“我要报销”进入报销环节 二、税优APP理赔操作简介 进入理赔功能模块 通知消息可以查询系统推送信息 报销进度界面可以查询必威体育精装版报销进度 报销信息界面所有内容均需填写完整，方可进行下一步操作，其中“报销类型”“开户银行”可以下拉选择 二、税优APP理赔操作简介 理赔申请信息录入 注意事项: 1、点击相机图标方能操作拍照 2、身份证件必须拍证件正反面 3、拍摄时单击屏幕调焦以保证图像清晰 4、照片预览时应注意查看照片是否清晰，是否有漏拍 二、税优APP理赔操作简介 理赔资料拍照上传 问题件处理： 当客户提供资料不齐全或影像不清晰时，理赔人员会提请补充材料，税优APP向客户推送消息通知客户补充材料。客户需在税优APP理赔进度查询界面，按提示步骤完成操作。 特别提示：若客户超三天未补充材料致赔案无法审核的，将予以撤案处理;材料未按时补充,但可部分核定的,我们按可核定部分赔付保险金。 二、税优APP理赔操作简介 结案后通过“报销进程”界面，可以查询“理赔说明书” 二、税优APP理赔操作简介 三、税优健康免实物单证理赔风控措施 适用范围 赔付金额在800元及以下的，无需提供医疗费用发票、社保报销分割单和费用明细清单等原件的免实物单证理赔案件。 风控措施 诚信理赔告知 诚信理赔权利义务 获取被保险人授权 案件抽检制度 随机抽查与重点检查相结合 抽查案件100%查看实物审核，虚假嫌疑案件实地查勘 阳性件实施追偿 通报投保单位人事部门 追回已给付的保险金，根据实际情况决定是否解除保险合同 客户征信管理 建立个人和单位黑名单制度 取消黑名单个人或单位免实物单证理赔资格 赔付率追踪 整体赔付率 各机构赔付率 重点投保单位赔付率 四、销售部门协助工作事项 （一）保险事故属于条款特别约定情形的理赔 特别约定一 若被保险人在其医保所属地以外的医疗机构就医，且其已从公费医疗或基本医疗保险、补充医疗保险获得费用补偿，本公司在保障范围内按约定给付比例的80%给付相应保险金。 异地就医的判定标准:以医保结算表是否以异地就医结算来判断 特别约定二 若被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，本公司在保障范围内按约定给付比例的50%给付相应保险金。 判断标准:以客户是否取得医保报销金额来判断 未取得医保报销情况列举: 1.未达医保起付线，医保未发生实际报销； 2.异地就医未得到医保报销； 3.出险时已退出医保而未得到报销。 五、理赔特殊情况处理原则 （一）保险事故属于条款特别约定情形的理赔 特别约定三 若被保险人已参加补充医疗保险，但未从补充医疗保险获得费用补偿，本公司在保障范围内按约定给付比例的70%给付相应保险金。 判断标准:投保时因已参加补充医疗享受到保费优惠的，且本次申请理赔时没有补充医疗报销的(包括未先行申请补充医疗报销或出险时已退出补充医疗保障计划而未能取得报销等任何情况) 特别约定四 若被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险、以及补充医疗保险，但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，且未从补充医疗保险获得费用补偿，本公司在保障范围内按约定给付比例的35%给付相应保险金。 判断标准:参照特约二和特约三 五、理赔特殊情况处理原则 （二）《个人税收优惠