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第九章 瘿 第一节 概述 广义：泛指颈部的肿块 狭义：指颈前部的肿块 现代涵义：指甲状腺肿大或肿块类疾病 古籍记载 《三国志·魏书》：贾逵发愤生瘿，后所病稍大，自启愿欲令医割之，¨¨¨曹操劝曰：吴闻十人割瘿九人死。 甲状腺的解剖与生理 甲状腺位置 甲状软骨下方，气管两旁 上极平甲状软骨 下极平第五、六气管软骨 正常甲状腺重量约30g 解剖 甲状腺的被膜 甲状腺固有被膜； 甲状腺外科被膜， 两层被膜之间具有疏松的结缔组织，其内有血管、神经、淋巴、甲状旁腺。 手术应在此间隙内进行。 解剖 甲状旁腺 紧密附着在左右两叶甲状腺背面的内侧。 上下两对，共四个。外观呈黄、红或棕红色，腺体扁平、卵圆形、质软。 分泌甲状旁腺素（PTH），调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡。 甲状旁腺损伤可引起低钙性抽搐 解剖 甲状腺的血供： 甲状腺上动脉——发自颈外动脉 甲状腺下动脉——发自锁骨下动脉 甲状腺动脉与气管、食管动脉有广泛吻合 甲状腺的静脉： 甲状腺上、中静脉——汇入颈内静脉 甲状腺下静脉——汇入无名静脉 解剖 甲状腺的血供： 甲状腺上动脉—发自颈外动脉 甲状腺下动脉—发自锁骨下动脉 甲状腺动脉与气管、食管动脉有广泛吻合 甲状腺的静脉： 甲状腺上、中静脉—汇入颈内静脉 甲状腺下静脉—汇入无名静脉 甲状腺的淋巴： 沿颈内静脉排列的颈深淋巴结 解剖 喉上神经 喉上神经来自迷走神经，分内支、外支 内支（感觉支）分布在喉粘膜上，手术损伤会出现饮水呛咳。 外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张，损伤后引起声带松弛，音调降低。 解剖 喉返神经 喉返神经来自迷走神经，左侧钩绕主动脉弓，右侧钩绕锁骨下动脉，上行于甲状腺背面的气管与食管沟内。 喉返神经与甲状腺下动脉在甲状腺侧叶下极的后方有复杂的交叉关系。 喉返神经支配除环甲肌以外的所有喉肌，一侧损伤引起声音嘶哑，双侧损伤可引起失音或严重的呼吸困难。 解剖 生理功能 甲状腺功能 合成、贮存和分泌甲状腺素(T3、T4） 甲状腺素主要作用： 增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生 促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解 促进人体的生长发育及组织分化 与脏腑经络的关系 脏腑：肝、肾 经络：任脉、督脉、足厥阴肝经、足少阴肾经 瘿病的分类 气瘿 肉瘿 石瘿 瘿痈 检查方法 患者端坐，头部略低，双手放于两膝。医者坐在对面。先望后触，先健侧后患侧。 望诊：是否对称，有无隆起，血管怒张等 触诊：肿块的位置、数目、大小、硬度、光滑度、活动度、有否压痛、边界；气管有无移位，颈部淋巴结情况。 特殊检查 基础代谢率 血液T3、T4、TSH B超 X线 同位素扫描 针吸 测定基础代谢率（BMR） 基础代谢率%=（脉率+脉压）－111 ±10%为正常，+20%-30%为轻度甲亢，+30%-60%为中度甲亢，+60%以上为重度甲亢。 术前必须把BMR控制在+ 20%以下 甲状腺肿大可分三度： Ⅰ度：不能看出肿大但能触及者； Ⅱ度 ：能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者； Ⅲ度 ：超过胸锁乳突肌外缘者。 第二节 气瘿 气瘿是颈部漫肿，肿块柔软无痛，可随喜怒而消长的甲状腺肿大性疾病 发病情况：常见于缺碘的山区 女性发病率高于男性 西医：单纯性甲状腺肿 部分地方性甲状腺肿 第二节气瘿 病因病机 隋·巢元方《诸病源侯论》： ·气瘿之状，颈下皮宽，内结突起，膇膇然亦渐大，气结所致也。 ·瘿者，由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之。 ·诸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患。 病因病机 现代病因 甲状腺激素原料减少：碘 饮食、水源缺碘 甲状腺激素需要量增加：相对不足 青春期、妊娠期、哺乳期 甲状腺素生物合成和分泌障碍 食物、药物、酶、疾病 遗传/精神因素 气瘿的诊断 肿物形态： 初期：逐渐肿大—弥漫性，对称性，表面平坦，质软无痛，皮色不变 日久可在一侧或两侧触到大小不等、软硬不均的结节或囊肿 吞咽时：肿块随喉和气管上下移动 一般症状： 初起时：无任何不适 较大时：可自觉沉重感、压迫感 特别症状：随喜怒而消长 气瘿的诊断 压迫症状：（三管一经） 气管： ·一侧：气管向对侧移位或出现弯曲 ·两侧：气管变扁平，内腔变窄，严重时致呼吸困难 食管：吞咽有不适感。但不致食道梗阻 颈深部大静脉：颈部血液回流受阻，出现面部青紫浮肿，颈部和胸前表浅静脉曲张 喉返神经：引起声带麻痹，声音嘶哑 气瘿的诊断 甲状腺功能改变： 一般甲状腺功能正常，但结节性甲状腺肿可继发甲亢。也可发生恶变，恶变率4%。 辅助检查： 超声：显示均匀对称性甲状腺肿大 X线：发现不规则的甲状腺肿及钙化结节，是否气管受压、移位或狭窄。 T3、T4，TSH 辨证论治