恶性肿瘤骨转移临床诊疗专家共识2010讲诉.ppt

* * Bisphosphonates Overview * 含氮的双膦酸盐由于作用机制与不含氮的完全不同，可以更有效的抑制破坏细胞活性，增加破骨细胞凋亡。 短侧链的不含氮二磷酸盐可以和单磷酸腺苷结合，形成了ATP类似物(AppCp），由于形成的ATP类似物不能被水解, 它们在 破骨细胞内大量累积, 影响多种酶的活性, 抑制破骨细胞的骨吸收功能和导致细胞凋亡。但大量ATP类似物的累积需要大剂量氯屈膦酸才能实现。---ATP类似物不能提供能量，导致破骨细胞调亡（PCP基团和单磷酸腺苷结合，抑制了三磷酸腺苷的合成）| 含氮的双膦酸盐含氮二磷酸盐抑制骨吸收的分子机制是直接抑制甲经戊酸途径（抑制FPP合成酶）, 使得破骨细胞膜结构和功能的不完整，最终导致细胞活性降低和凋亡增加。发挥这一作用只需小剂量的双膦酸盐。（该途径的抑制，影响了类固醇、胆固醇和萜类物质的生成，萜类物质是形成活性GTP 酶的关键物质，而活性GTP酶是维持破骨细胞结构和功能的重要酶） * 恶性肿瘤骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识（2010 版） 专家共识的产生 多学科：肿瘤内科、放疗、外科、统计、药学 复习公开发表文献（到2010年3月为止）和处方资料 根据文献或资料的可信等级确定GUIDELINE。 对现有资料不足但临床意义较大的问题,采用专家共识的方法解决。 可信水平 证据类型（Type of Evidence） I 对多个对照研究的Meta分析、多个随机对照研究（High Power） II 至少一个严格设计临床研究、多个随机对照研究（Low Power） 　III 设计较好的非随机临床研究、回顾性队列研究、配对研究 IV 历史对照研究、相关性描述性研究、病例报告等 V 病例报告 专家共识（GUIDELINE）的产生 等级 推荐级别 A I 类证据、多个一致性II、III、IV类证据 B II、III、IV类证据且结果多一致 C II、III、IV类证据但结果向矛盾 D 较少或缺乏系统的经验 专家共识（GUIDELINE）的产生 局部 症状 有恶性肿瘤骨转移临床表现a或中晚期恶性肿瘤b 筛检 ECT 确诊检查 X平片 或 CT扫描 或 MR扫描 或 PET-CTc 选择检查 骨活检 密切观察 定期复诊 骨转移 未确诊 骨转移 治疗前评估及治疗 常规检查：全面体检，血常规、血生化、血钙和电解质 选择检查：骨代谢生化指标 无 ECT (－)     ECT (+) 有 a : 骨转移的临床表现：骨疼痛、活动障碍、病理性骨折、脊髓压迫及脊神经压迫、高钙血症等。 b: 中晚期恶性肿瘤及高风险发生骨转移的恶性肿瘤。 c. 由于PET－CT检查费用昂贵，因此不推荐作为常规检查。 恶性肿瘤骨转移诊断 骨疼痛评估 骨转移病变范围评估 骨折风险评估 骨外转移及肿瘤病情评估 全身情况评估 骨转移 治疗前评估 　治疗 个体化选择治疗 注：a: 改善功能状态和生活质量的对症支持治疗 b: 双膦酸盐治疗方案详见后 c: 放射治疗原则及方案详见后 d: 全身治疗包括：化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗 等，根据肿瘤病情及身体状况来决定抗肿瘤全身治疗。e: 遵循WHO癌痛治疗原则，详见表1-1。 f: 全身放射性核素治疗方案见后。 g: 高风险骨折：负重长管骨病变直径 2.5 cm，或骨皮质病变直径 50%；脊柱不稳定。 h: 手术适应证：预期生存≥3个月 骨转移基础治疗 对症支持治疗a 双膦酸盐b ±放射治疗c ±全身治疗d 镇痛药物治疗e＋放疗c　　　＋ 骨转移基础治疗（对症支持a＋双膦酸盐b±全身治疗d） 骨转移基础治疗（对症支持a＋双膦酸盐b±放疗±全身治疗d）± 酌情选择全身放射性核素治疗f 骨转移基础治疗（对症支持a＋双膦酸盐b±放疗c±全身治疗d）＋ 手术治疗，或支具、外固定矫形器治疗 骨疼痛 多病灶骨转移 病理性骨折及高风险骨折g 合并骨外转移 骨转移基础治疗（对症支持a＋双膦酸盐b±放疗c）＋ 全身治疗d 再评估 恶性肿瘤骨转移治疗 止痛药治疗 骨转移疼痛的止痛药治疗应遵循WHO癌症治疗基本原则1 首选口服及无创给药途径 按阶梯给药 按时给药 个体化给药 注意细节 WHO. Medical need for opioid analgesics. Achieving balance in national opioids control policy: Guidelines for Assessment.G