医大课程三心脏外科疾病.ppt

治疗措施 手术适应症 一经确诊应无例外尽早手术，以解除动脉栓塞及或猝死的威胁 急症手术 注意事项及手术技术 术前全过程避免过多急剧翻动患者身体 心肺机动脉端与静脉端分别安装微孔滤器 整个手术过程中，时刻警惕瘤体碎片脱落，防止瘤栓形成 完整切除肿瘤，不留残迹 二尖瓣关闭不全 病因 风湿性心脏病（多与MS合并存在） 二尖瓣脱垂 冠心病 腱索特发性断裂 二尖瓣瓣环及瓣下结构钙化 感染性心内膜炎 扩张型心肌病 先天性（如AVC） 病理生理 慢性二尖瓣关闭不全 左心室容量负荷过重 左心室腔代偿性扩大 左室舒张末压较长时间保持正常或无明显升高 左心室压力负荷并无明显增加 晚期左室舒张末压升高引致LAP、PVP升高→ PAP升高→ 右心衰竭 EF可长期保持正常（不表明心功能正常） 左心室收缩末容积指数更能反映左室功能 正常30ml/m2 中度增加：30～90ml/m2 重度增加：90ml/m2 （预后相对较差） 急性二尖瓣关闭不全 临床表现 症状（一般病程发展较为缓慢） 轻度单纯MR可长期无明显症状 左心功能失代偿后出现乏力、易倦、活动耐量减低、劳累后气急等 出现症状后病情快速恶化 体征 心尖区收缩期杂音 晚期可呈现右心衰竭症状 颈静脉怒张、肝肿大、下肢水肿等 辅助检查 胸部X线检查 心电图检查 超声心动图检查 自然预后 明确诊断后 5年生存率 10年生存率 MR 80% 60% MR+MS 67% 30% 治疗措施 手术指征 从三方面考虑：反流量、左房顺应性、左室功能 出现症状即应手术 无症状中度MR者符合以下情况之一即应手术 心功能减退，EF55% 左心室扩大，LVESD50mm，LVEDD70mm 活动受限 静止状态肺动脉高压 房颤 急性MR，稍加药物调整即应手术 手术方法 二尖瓣修复成形术 二尖瓣瓣膜替换术 机械瓣 生物瓣 主动脉瓣狭窄 病因 先天性畸形（二叶瓣畸形） 为单纯AS的主要原因 瓣叶钙化 为老年患者AS的主要原因 风湿性病变 发生单纯AS少见，多合并AR或MV病变 病理生理 正常成人主动脉瓣口面积约3.0cm2，当瓣口面积1.0cm2左心室排血即遇明显阻碍 左心室后负荷增加 左心室肥厚 心排量不足 心肌血供不足 临床表现 有以下三大典型症状 心绞痛（为主要表现者约占50%） 晕厥（通常与运动相关） 劳累性呼吸困难（心功能失代偿引起肺瘀血） 体征 主动脉听诊区喷射性SM，向颈部传导 杂音响度与狭窄程度无关，杂音持续时间越长说明狭窄越严重 A2减弱 血压偏低，脉压变小 脉搏细小 辅助检查 心电图 胸部X线检查 超声心动图检查 预后 AS是瓣膜病中预后最差的一种 一旦出现症状，平均生存时间仅为3～5年 出现心衰者多在1～2年内死亡 治疗 手术指征 一旦出现症状，均应积极尽早手术（AVR） 无症状出现以下指标均应手术 瓣口面积0.7cm2 跨瓣收缩期峰压差50mmHg 先天性主动脉瓣畸形在幼儿时期如无明显临床症状，可待小儿长大后再行手术 手术方法 球囊扩张术 直视交界切开术 瓣膜替换术 主动脉瓣关闭不全 病因 风湿性病变 主动脉瓣二叶瓣畸形 感染性心内膜炎 主动脉瓣特发性粘液变性 马凡综合征 钙化 夹层动脉瘤 室间隔缺损合并主动脉瓣脱垂 梅毒及主动脉炎 外伤 病理生理 慢性AR 左心室容量负荷过重 左心室扩张肥厚 左心衰竭 冠状动脉灌注不足 急性AR 严重者出现急性左心衰竭、肺水肿 临床表现 轻度AR病例 心脏代偿良好，可多年无症状 重度AR病例 亦可在5～10年内无明显症状 早期：心悸为主要表现 心脏功能失代偿后： 乏力、劳累性呼吸困难 端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难、肺水肿 心绞痛 全心衰竭 体征 胸骨左缘三、四肋间泼水样DM 脉压差增大 周围血管征 辅助检查 心电图 胸部X线检查 超声心动图检查 治疗 手术时机 应在不可逆心功能减退之前进行手术 慢性AR的手术指征 有症状者为绝对手术指征 若不予手术： 心绞痛发作5年内、心衰发作2年内半数以上病人将死亡 LVESD60mm，EF30%，ESVI90ml/m2者 手术死亡率高，且影响病人长期生存 无症状者出现以下指标应予手术 LVESD接近55mm FS接近25% EF接近50% 活动后气促 急性AR患者应及时手术 手术方法 主动脉瓣悬吊术 主动脉瓣替换术 心脏粘液瘤 病理 肉眼观察 瘤体外观： 瘤形多种多样，可呈圆球形、卵圆形、不规则形，或呈分叶状、菜花状、佛手状、葡萄状、息肉状 瘤体性状： 表面光滑，呈半透明胶冻状，触感柔软，质脆易碎 基本色调 淡黄色或暗紫，夹杂散在或成片的深色出血区 大小重量： 个体差异极大，瘤体大者可充满堵塞整个心腔，血流只在间隙中通过 瘤蒂： 最多见附着于左房间隔面卵圆窝对应部位 也可见附着于其余部位心壁或房室瓣基部 瘤蒂长短及粗细差异极大 组织