课件：ARDS诊治新进展上半.pptVIP

治疗措施 呼吸支持治疗 药物治疗 免疫治疗 细胞治疗和基因治疗 治疗措施 呼吸支持治疗 药物治疗 免疫治疗 细胞治疗和基因治疗 综合治疗之： 液体管理 小结 诊断 治疗：重点讨论了呼吸支持治疗 Thank you for your attention! THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * 柏林定义还存在什么尚待解决的问题？ 影像学的一致性的问题 引入了PEEP or CPAP≥5cmH2O带来的新问题 治疗 治疗原则： 尽早控制原发病，祛除病因是最关键最主要的环节，亦是最棘手最困难的问题。 采取以机械通气为主的综合措施，纠正低氧，使肺泡充分扩张，增加FRC，维持有效的肺泡通气。 改善与维持组织灌注，保证充分氧合。 防止危及生命的并发症，尤其是MODS，维护重要脏器的功能。 呼吸支持治疗技术 呼吸支持的目的 纠正难治性缺氧、防止肺泡萎陷，拮抗肺水肿，改善气体交换，减少自主呼吸作功，防止呼吸肌疲劳，为患者的综合治疗赢得时间。 ARDS病理学改变 病理变化特征是弥漫性肺泡损伤（diffuse alveolar damage,DAD)，呈进行性。具体有肺泡水肿、肺间质水肿，间质纤维化，局灶出血，肺血管充血，肺泡细胞增生，透明膜形成等。病变与发病时间有关。早期主要表现为剧烈的炎症反应。 形态学改变大致分为三阶段： 渗出期(early exudative phase) 增生期(proliferative phase) 纤维化期(fibrotic phase) 病理学特征 呈弥漫性肺损伤但具以下特征： 病变部位不均一性 病理过程的不均一性 病因相关的病理改变多样性 1992年Lachman提出：open the lung and keep the lung open 说说机械通气的二三事 肺保护性通气策略 肺复张 最佳PEEP 肺保护性通气策略 大潮气量 ①小潮气量 ②允许性高碳酸血症 ③最佳呼气末正压 均一性 非均一性 机械通气相关性肺损伤：气压伤、容积伤、萎陷伤 肺保护性通气策略 2000年5月，New England Journal of Medicine发表ARDSnet 的研究成果： ARDS患者死亡率： 31%vs.40% 小潮气量组(6ml/kg) vs.常规潮气量组(12 ml/kg) 是小潮气量？还是限制气道压？ 其实质是：限制气道压、而不是小潮气量 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 肺复张 1. 控制性肺膨胀(SI)法 2. PEEP递增法 3. 压力控制(PCV)法 Methods for Recruitment 影响肺复张效果的因素 ARDS的病因 肺损伤的严重程度 患者的病程 实施肺复张的压力、时间和频率 不同的肺复张方法 患者的体位影响肺复张的效果 肺的可复张性 肺复张效果的评价方法 动脉血气法 呼吸力学参数测定法 CT法 EIT法 最佳PEEP(optimum PEEP)? What’s optimum PEEP? 最佳PEEP有什么意义？ 目前临床上用什么方法滴定最佳PEEP? 那个方法确定的PEEP好？ 最佳PEEP概念及意义 20世纪60年代末已经提出PEEP的概念 半个世纪来最佳PEEP的概念已经形成，但以什么方法能够获得最佳PEEP是一直探讨的热点问题 以既能达到最大限度的肺复张，最大的氧合状态，又不影响心排血量及诱发肺损伤为基本原则 临床常用的滴定最佳PEEP的方法 最大氧输送法 P-V曲线 最大顺应性法 肺牵张指数法 CT法 经食道测压法 EIT (electrical impedance tomography)法 PEEP =LIP +2cm H2o 是“最佳PEEP ” ？ 允许性高碳酸血症(PHC) Permissive hypercapmia 新的通气方式 液体通气 反比通气（IRV) 高频通气（high frequency ventilation)： 高频振荡通气high frequency oscillatory ventilation;高频喷射通气high frequency jet ventilation等。 神经电活动辅助通气(neural adjusted ventilatory assist,NAVA)：以膈肌电信号监测技术(Edi)为基础。 新的支持技术 体外膜肺氧合-----ECMO 治疗措施 呼吸支持治疗 药物治疗 免疫治疗 细胞治疗和基因治疗 药物治疗 糖皮质激素（GC) 肺泡表面活性物质（PS） 前列腺素E1(PGE1) 一氧化氮（NO) 乙酰半胱氨酸（NAC) 沙丁胺醇 重症ARDS治疗的