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4 - 项目编号： 项目编号： 大 连 高 新 区 科 技 创 新 券 申 请 书 申请单位： （盖章） 项目名称： 技术领域： 大连高新区科技创新局制 1 - 一、企业基本情况 企业名称 组织机构代码 （统一社会信用代码） 注册时间 通讯地址 注册资本 （万元） 企业认定情况 企业负责人 联系电话 （座机） E-mail （手机） 联系人姓名 联系电话 （座机） E-mail （手机） 企业人员情况 企业职工总数 人 其中本科以上人员数量 人 研发人员数量 人 高级职称 人 中级职称 人 留学人员 人 企业近三年财务状况 时间 指标 XXXX年 XXXX年 XXXX年 时间 指标 XXXX年 XXXX年 XXXX年 总资产 （万元） 缴税总额 （万元） 销售收入 （万元） 研发投入 （万元） 净利润 （万元） / / / / 企业科技创新情况 拥有知识产权 数量（项） 发明专利 实用新型 软件著作权 PCT专利 其他 企业目前在研 科技项目情况 （可增加行） 项目名称 项目来源 企业获批国家、省、市级研发机构情况 （可增加行） 研发机构名称 批准单位 批准时间 获得各级财政资金立项支持项目情况 （可增加行） 项目名称 立项部门 立项年份 立项额度 是否验收 二、申请创新券项目情况 项目名称 项目负责人 联系电话 （座机） E-mail （手机） 项目起止 时间 年 月 至 年 月 项目现处 阶段 产学研 合作单位 合作方式* 项目简介 （限100字） 技术创新点摘要 （限100字） 研发团队情况 （限100字） 预期目标 （限100字） 资金使用计划 计划总投资 万元，其中：已完成投资 万元 本年度计划投资额： 万元 申请创新券资金额度： 万元 本年度计划投入资金 使用方向 创新券资金使用方向 三、审核情况 区科技创新局 审核意见 同意立项 立项额度： 万元 不同意立项 大连高新区科技创新局（盖章） 年 月 日 区财政局 审核意见 大连高新区财政局（盖章） 年 月 日 注：*“合作方式”包括技术转让、技术服务、联合研发、平台共建等。 附件： 1、企业营业执照副本、税务登记证副本、组织机构代码证复印件（“三证合一”后注册企业可提供营业执照复印件），加盖公章。 2、项目研发计划（按照提纲编写）。 3、上年度企业财务报表（资产负债表、现金流量表、利润表，加盖公章）。 4、说明项目情况的材料（包括：项目相关的知识产权证书复印件、取得的前期成果、购置的设备明细等）。 5、其他需要提供的证明材料（包括高企证书、技术先进型企业证书、质量认证证书等企业资质材料，经认定的研发机构批文，获得政府资金扶持的立项文件，企业获得的荣誉等）。