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PAGE PAGE 10 附件二 项目编号□□□□ □□□□ □□□□ 上海市医疗技术临床应用能力 技术审核申请书 技术名称： 高灵敏度HBV DNA病毒载量检测（PCR法） 申请单位： 上海市普陀区中心医院 主管部门： 上海市普陀区卫生局 申请时间： 2015 年 1 月 9 日 上海市医学会 二0 年 月 申请须知 一、本申请表的内容均为真实信息； 二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全； 三、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信息，按期接受评估； 四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报市卫生局； 五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请市卫生局决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。 六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不得申请。 项目负责人阅知并签章 日期 填表说明 一、本市辖区内凡申请医疗技术临床应用的医疗机构，均应填报本表。 二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。 三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。 四、本申请书一式八份，用A4纸打印。 五、电子版申请书一份（刻录成光盘）。 六、本申请书应附如下资料： 1. 医疗机构执业许可证副本及其复印件（加盖单位公章） 2. 医疗机构医学伦理审查报告（附：伦理委员会成员姓名、专业、职务、职称等情况） 3. 该技术的相关管理制度和风险防范预案 4. 与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖公司及医疗机构公章） 5. 国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料 6. 卫生行政部门要求的其他相关文件。 七、项目编号由上海市医学会填写。 一、医疗机构基本情况 名称 上海市普陀区中心医院 性质 √综合性医院 □专科医院 其它： 医院等级 三　 级　 乙 　 等 其它： 总占地面积 27163平方米 床位数 1000 张 在编人员 1352人 单位地址 上海市兰溪路164号 邮政编码 200062 医疗机构主管部门 普陀区卫生局 医疗机构联系人 联系电话（手机）项目联系人 康向东 联系电话（手机）电子邮箱 pzxywk@163.com 传真 021相应诊疗科目登记情况 HBV DNA 定量检测 相应 科室设置情况 检验科分为：生化室、免疫室、细菌室、分子生物学室、临检室（门诊、急诊） 二、申请单位相关学科基本情况 （一）项目负责人 姓 名 康向东 性 别 男 出生年月 1959.2 所在科室 检验科 执业医师资格证书编号 毕业学校 上海交通大学医学院 学 历 博士 学 位 博士 专 业 检验 专 长 肿瘤免疫 工作年限 29 相应技术工作年限 12 职 称 主任技师 获得职称时间 2004 1.何时何地开始从事本项目的专业工作 2003年上海市普陀区中心医院检验科 2.本项目专业培训（进修）情况 时间 地点 指导医师 操作例数 参与例数 其他需说明情况 个人专业工作简述[含主要科技成就]： 康向东，男，主任技师，医学（内科学）博士学位，硕士生导师。现任上海中医药大学附属普陀医院检验科主任兼实验中心副主任，上海市核学会理事，上海医学会检验分会委员、上海市免疫学会第十届理事会免疫技术专业委员会委员，上海市科委2011年度“科技创新行动计划”生物医药领域产学研医合作项目专家委员会委员，《检验医学》编委会委员。已在美国国立生物技术信息中心GenBank 数据库注册7条新基因。主要从事自身免疫性疾病及肿瘤的发病机理、诊断及实验治疗的研究，在肿瘤标志物的筛选、抗肿瘤抗体的制备上已取得初步研究成果。曾今主持完成了国家自然科学基金项目、卫生部科学研究课题，上海市科委重点项目等多项课题研究，