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FITNESS 健身会所 VIP 会员运动前健康问卷表格 VIP 会员姓名： 性别： 年龄： 微博 : 会员手机号码： QQ: e-mail ： 紧急联络人姓名： 紧急联络人电话号码： 通过如实陈述下列问题来评价您的健康状况 病史： 症状： 1.您曾经有过： 1.您做体力活动时有过胸部不适 2.一次心脏病发作 2.您有过原因不明的呼吸停止 3.心脏手术 3.您有过头晕眼花、晕倒或眩晕 4.心脏导管插入术 4.您服用治疗心脏病的药物 5.冠状动脉成形术（ PTCA ） 6.起搏器 /可植入心脏的心脏除颤 /心率失常 其他健康问题： 7.心脏瓣膜疾病 1.您有糖尿病 8.心力衰竭 2.您有哮喘或其他肺部疾病 9.心脏移植 3.当您短距离行走时，您的小腿有发热或抽筋感 10.先天性心脏病 4.您有限制您的体力活动的肌肉骨骼问题 5.您关心运动的安全性 6.您服用了处方药 如果您在以上部分中标记出了任何一个陈述，那么在 7.您怀孕了 运动前向您的医生或其他健康管理者咨询。您可能需 要在某个经过认证的医务人员的监护下进行健身。 心血管危险因素： 1.您是 45 岁以上的男性 2.您是 55 岁以上的女性，做过子宫切除手术或已经绝经。 3.您吸烟或是 6 个月内戒烟者 4.您的血压超过 140/90mmHg 如果您在这一部分中标记出了两个或更多的 5.您不知道您的血压情况 陈述，那么您应该在运动前向医生或其他健 6.您服用了降压药物 康管理者咨询。您可能从进过认证的运动专 7.您的血清胆固醇水平高于 200mg/dl 业人员指导您做健身运动中获益 8.您不知道您的血胆固醇水平 9.您有一个近亲，他在 55 岁（父亲或兄弟）或 65 岁（妈妈或姐妹）前发作过一次心脏病或做过心脏手术 10.您不常运动（即体力活动水平少于每周至少三次、每次 30 分钟） 11.您超重 9kg 以上 1.您是否曾经有过任何疼痛或受伤（脚踝、膝盖、臀部、背部、肩部等）？如果有，请说明。 2.您曾经动过任何的手术？如果有，请说明。 3.您是否在服用任何的药物？如果有，请说明 1.您平时有运动的习惯吗？什么类型的运动？ 2.您打算每周来健身几次？（您每周能来健身几次？） 3.您经常久坐不动吗？您的职业需要长时间坐着吗？ 4.您的职业需要重复性的运动吗？ 5.您是否经常穿高跟鞋？（针对女性） 6.您平时工作压力大吗？ 1.您的健身目标是？ 2.是什么驱使您想要达到您的健身目标？（如果没有达到您的健身目标会对您有何影响？） 1.您平时的饮食习惯是怎么样的？ 早餐： 中餐： 晚餐： 点心： 2.每天蔬菜水果吃得多吗？ 3.平时的补水情况？ 4.其他需要备注的情况： 1.静态心率： 2.血压： 3.身高： 4.体重： 5.身体脂肪含量： 6.身体质量指数（ BMI ） : 7.基础代谢： 身体围度测量（单位： cm） 1.腹围 : 2.腰围： 3.臀围： 4.大腿围： 5.大腿中围： 6.小腿围： 7.上肢： 8.前臂围： 9.腰臀比： 体适能测试 1.心肺耐力测试 2. 肌肉力量测试 3.肌肉耐力测试 4.柔韧性测试 静态身体姿势评估 1.上交叉综合征：  2.下交叉综合征：  3.旋前变形综合征： 动态姿势评估 1.前面观 2.  脚外八  膝盖向内 VIP 会员签字： 日期：  私人教练员签字： 日期：