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宁洱县医院二级甲等综合医院复评整改自查报告 普洱市卫生局医院管理评审委员会： 我院自云南省卫生厅于 2013 年 10 月 9 日 -2013 年 10 月 日组织等级医院评审专家组来我医院进行了为期三天的二级甲等综合医院评审工作，并对检查中的意见和建议给我 进行了反馈。在医院管理评审工作之后，医院领导召开全职工大会提高认识，统一思想，成立了以院长、书记牵头的管理评审工作领导小组及办公室，针对专家组的反馈意见和建议进行认真的逐条梳理、分析，提出整改意见，明确责任部门、人员，并将整改意见下发到责任部门，有责任部门提出 整改提出整改计划、 措施和时限及督导落实， 确保整改实效。使医院的质量、安全、服务、管理持续发展，医院全面工作 上一个新的台阶；下面就我院整改计划及整改情况报告如下： 一、 医院管理整改情况 （一）、卫生厅专家组在评审过程中提出我院管理方面存在的主要问题 : 部分医务人员、工勤人员对本部门、本岗位相关职责、工作程序的熟悉程度有待提高；对医院管理工具运用需进一步加强。 职工对评审细则理解需加强。 职能部门对各项工作监管力度需加强。 装备部门对设备、设施监管需加强，对大型设备的效益进行分析和评价。 加强学科和人才队伍建设与发展，以适应区域卫生发展规划的需要。 加强应急管理，把应急工作落到实处。 加强财务的物价管理、预算管理和绩效管理工作。 （二）、医院自查情况： 医院职工对医院应知应该会知晓率低。 医院应急演练今年内未开展。 双向转诊单填写不规范，农村三级医疗卫生服务图不完善，对双向转诊案例获得成效分析不全面。 预约诊疗服务不规范，预约诊疗服务资料登记不完全。 门诊满意度调查表及每月公示不详细。 6.2014 年 1 月-6 月门诊就诊情况分析不够全面。 职能部门督管和分析尚需加强。 主要临床、医技科室副主任医师≥50%比例不足。 因为人员变动，部分科室人员档案未进行修改。科室对专业技术人员考核和记录不全，人事部门对专业技术人员考核档案应重新更新。 二、整改措施 医院及各科室严格按照工作计划为重点，以落实为主线进行日常工作的开展，对重点工作以部门规章制度严格执行和落实；在今后的工作中，针对自查存在问题逐项落实，根据医院“十二五”发展规划按照医院业务发展需要，逐步拓展业务用房，多渠道引进我院需求的各类人才，满足医院发展的需求。 ﹙一﹚、医院基本情况 宁洱县人民医院是全县一所集医疗、教学、科研、预防保健为一体的二级综合医医院，担负着我县及周边地区县近 余万人的医疗、预防和保健任务。 全院现有职工 253 人，拥有各类专业技术人员 220 人，其中：高级职称 19 人﹙正高级 1 人，副高级 18 人﹚，中级职称 158 人，全院大专以上学历占 56.3%；形成了一支人才结构相对合理， 医、药、技、护技术力量有一定的职工队伍。 医院占地面积 75000 平方米，建筑面积 572 平方米。医院开设病床 240 张，实际开放病床 400 张。设有内一科、内二科、内三科、内四科、外一科、外二科、妇产科、儿科、五官科、麻醉科、急诊科、 ICU、检验科、医学影像科等主 要专业。拥有一个平价药店和门、急诊、放射、 CT、彩超、电子胃镜、电子结肠镜、心电图、检验、输血等临床医技科 室，能开展普外、骨外、脑外、泌外、妇产科、五官科等各类手术，是新型农村合作医疗、城镇职工、城镇居民医疗保 险、交通事故急救的定点医疗单位。 近年来，医院实施创名科、树名医的精品战略，先后有神经内科、血液透析室成为县级重点专科。目前我院医学影像科正在申报市级重点专科，专科建设带动了人才培养，推动了学科建设，促进了临床疗效，提高了竞争力，提升了经济和社会效益，树立和强化了医院的品牌形象，为医院发展走出了一条具有一定特色的创新之路。 医院仪器设备先进，现拥有 16 排螺旋 CT、 C 臂、数字胃肠机、 DR（计算机 X 线摄影系统）、彩超、大型全自动生化分析仪、电子胃镜、电子结肠镜等一大批高、精、尖诊疗仪器。 医院坚持“以人为本、以病人为中心”的服务理念，通过内请、外聘，集合了院内外一流的专家，为患者提供一条龙优质服务，满足了患者不同层次的就医需求。无假日全天候门诊、 24 小时电话咨询以及优美舒适的环境为患者提供了便利的就医条件。 通过院训、网站及医院文化走廊建设，不断传承和创新医院文化，把“厚德、精医、博爱、惠民”做为医院文化建设的目标。 （二）：整改落实情况 1、巩固成果，开展“二甲复审” ，领导重视，稳步推进。 为确保我院申报二级甲等医院评审工作顺利进行，我院 具体落实了三项措施。 ⑴组织准备。首先成立了 “二甲复审”医院工作领导小组。由院长任组长，各职能科室负责人及科主任、护士长任组员，负责领导医院等级复审工作，并设立“二甲评审”办公室，负责评审的具体工作