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评审细则 执行科室 支撑材料 检查方法 存在问题 八、重症医学科管理与持续改进（可选，县医院为必选） 4.8.1重症医学科室布局、设备设施、专业人员设臵及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。 4.8.8.1重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。牵头科室：医务科 【Ｃ】 1.重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本设备要求。 重症医学科 1、医院设置重症医学科的文件。 2、重症医学科布局平面图。 3、重症医学病（ICU）配置设备设施清单。 现场核查： 1、现场核查布局、病房配置设备设施； 2、现场查看医院信息系统设施与系统（必配影像医用阅片机）。 2.检验、影像等医技科室可及时提供相关检查结果。 医技科室 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。 重症医学科 网络中心 设备维护记录。 现场核查：1、现场核查床使用面积、床间距和相关建筑布局符合评审标准要求。 2、现场抽查至少2台件设备，处于完好状态。 3、查看信息系统支付医疗质量管理和医院感染监控功能。 2.有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。 3.信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。 总务科 追踪核实：医院提供案例说明，重症医学科与手术室、输血科、影像科等科室协调配合，能及时提供相关服务与支持。 4.8.1.2重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。牵头科室：医务科 【Ｃ】 1．重症医学床位占医院总床位的2%。 医务科 护理部 重症医学科 政工科 1、标准要求提供的有关资料（总床位比、医师与床位之比、护士与床位之比与床位使用率、备用床等统计数据）。 2、医院对医护人员进行培训的资料。 3、医院定期对医护人员的工作能力、基本技能进行评估的资料。 现场核查： 1、核查重症医学科床位数。 2、核对医护人员排班表。 3、随机抽取医师、护士个1人，考查心肺复苏技能，及呼吸机、除颤仪、球囊面罩通气装置等抢救设备正确使用率。 2．医师人数与床位数之比＞0．8：1，护士人数与患者之比达到2.5～3：1，床位使用率达到75%。 3．医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。 4．医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。 5．熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．重症医学床位占医院总床位的3%。 医务科 护理部 重症医学科 1、科主任具有副高级专业技术职称证明。 2、护士长具有中级以上专业技术职称证明。 现场核查：1、重症医学床位占总床位比≥3%～5%。床位使用率≤85%； 2、查重症医学科医师与床位之比、护士与床位之比与备用床。 2．科主任具有高级专业技术职务任职资格。 3．护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．重症医学床位占医院总床位的比例达到大于5%。 医务科 重症医学科 核场核查：1、重症医学床位（全员所有ICU）占总床位比≥5%。 2、科主任具有主任医师专业技术职称。 2．科主任具有主任医师资格。 4.8.2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者入科、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。 4.8.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）牵头科室：医务科 【Ｃ】 1．有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。 重症医学科 1、重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。 2、重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。 3、入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估制度。 4、抗菌药物使用与管理的规定。 5、储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。 6、相关人员进行相关培训的资料。 7、重症监护患者入住、出科指征。 8、重症监护患者疾病严重程度评估（危重程度评分）办法。 访谈调查：询问在岗医护人员各1名，了解对相关制度、职责、规范及标准、流程的知晓度，知晓率100％。 2．有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。 3．对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。 4．有储备药品、一次性医用