降阶梯治疗的重新认识.ppt

“重锤猛击”选择的药物原应100%覆盖可疑致病菌，如何对可以致病菌进行判断？ 重症感染患者的病因构成丰富且复杂，初始抗感染治疗虽然大多是经验性治疗，但制订方案的过程却是复杂而个体化的。重症患者基础疾病不同，感染部位不同，不同区域内病原菌流行趋势不同，其可能感染的病原体亦不同。为避免抗菌药物的过度使用，重视患者病情分层、细化危险因素、适当参照指南推荐、强调个体化治疗原则尤为重要。 * 确定致病菌并了解药敏结果，使得医生能够评价并改进早期的抗生素治疗。因此，及时得到药敏资料对实现这一目标非常关键。 应根据临床体征和症状确定何时以及如何使用抗生素。一项包括40例机械通气治疗过程中死亡患者的前瞻性研究评价了组织学和微生物学资料以及临床症状和体征对于诊断VAP的准确性59。所有标本在患者死后进行采集。大多数患者(38/40)在死前48小时内接受抗生素治疗。结果发现，细菌学标本的定量培养对肺炎没有预测价值。因此，应根据采用早期治疗方案后病情改善的情况，决定是否进行降阶梯治疗，采用何种药物，以及抗生素的疗程。 如果需要进行降阶梯治疗，可以从联合治疗过渡到单药治疗，从广谱抗生素过渡到窄谱抗生素。 * * * 对象泛化 过度使用超广谱抗菌药物 过度联合使用抗菌(真菌)药物 只重视“广覆盖”而忽略“降阶梯” “只能”广覆盖却“不能”降阶梯 “重锤猛击-降阶梯治疗”实施中的问题 耐药率↑ ↑ 抗感染治疗基本原则对重症感染是否例外？ 重症感染是否都需要重拳猛击？ 病情严重性与细菌耐药性哪个更重要？ 重症感染≠耐药菌感染 重症感染如何影响抗菌素治疗？ 耐药性判断如何影响对药物的选择？ 如何实现“广覆盖”与“降阶梯”的有机统一？ …… 对“重锤猛击-降阶梯治疗”策略的再认识 抗菌药物治疗性应用基本原则 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 尽早查明感染部位与感染病原，根据病原种类及体外药物敏感试验结果选用抗菌药物 按照抗菌药物PK/PD特点选择用药 综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点，制订合理抗菌药物治疗方案，内容包括所选抗菌药物的品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程、联合用药等 对“重锤猛击-降阶梯治疗”策略的再认识 明确对象，合理选药 重症感染也不例外！ 宿主因素 免疫缺陷 高龄、疾病、治疗 感染所致临床综合征 中枢神经系统 医院获得性肺炎 呼吸机相关肺炎 菌血症 肺炎 原发性 严重软组织感染 综合判断，确定对象 病原体的致病性/耐药性 金黄色葡萄球菌 铜绿假单孢菌 化脓性链球菌 XDR菌 获得感染的场所 医院获得性感染 病人因素 免疫缺陷 病情危重 病原体因素 高致病性和/或难治性微生物 重症耐药菌感染的临床判定 重症耐药菌感染更需要“重锤猛击-降阶梯治疗” 未经抗生素治疗/社区获得性感染患者可能不适合“重锤猛击-降阶梯治疗” 重症感染 耐药菌感染 聂垚, 管向东. 中华内科杂志, 2015, 54（8）: 677-679. “重锤猛击”选择的药物原应100%覆盖可疑致病菌 基础疾病不同 感染部位不同 病原菌流行趋势不同 感染的病原体不同 重视患者病情分层 细化危险因素 适当参照指南推荐 强调个体化治疗原则 因人而异，合理选药 感染部位与可能的病原学关系 根据不同感染部位的常见感染性病原体选择能够覆盖病原体的抗感染药物 药代动力学/药效动力学(PK/PD) 抗菌谱/杀菌和抑菌/组织穿透性/耐药性 病人生理和病理生理状态 高龄/儿童/孕妇/哺乳 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全 其它因素 单药和联合/静脉和口服/疗程/安全性/费用 综合分析，合理选药 “降阶梯”的目的 减少耐药性发生，并优化成本效益比 “降阶梯”的原则 尽快确定致病菌并了解其敏感性 及时评估治疗反应并根据药敏报告修初始抗生素选择 根据患者自身因素以及临床反应个体化确定疗程 及时降阶梯与停药，减少耐药性与医疗费 Singh N et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:505-511. Dennesen PJW et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1371-1375. Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155. Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685. 单一药物可有效治疗的病原菌感染，不需联合用药 联合用药指征 尚未查明病原的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上的复数菌感染，二重感染 单一抗菌药不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病 依据药物协同