AUAASCOASTROSUO 2017指南解读：非转移肌层浸润性膀胱癌的治疗.docVIP

AUAASCOASTROSUO 2017指南解读：非转移肌层浸润性膀胱癌的治疗 【编者按】2017年，AUA更新了系列指南，为方便同道阅读，《泌尿外科杂志(电子版)》编辑部邀请编委们对相关指南进行了解读。今日推送的是由山东大学附属省立医院泌尿微创中心李博主任医师进行解读的《非转移肌层浸润性膀胱癌的治疗》。原文已发表于《泌尿外科杂志(电子版)》第9卷第3期。正文如下：2017年，美国泌尿学会（AUA）、美国临床肿瘤学会（ASCO）、美国放射肿瘤学会（ASTRO）、泌尿肿瘤学会（SUO）联合制定了非转移肌层浸润性膀胱癌(MIBC)的循证治疗指南。现就其指南进行解读，以期对同道们有所借鉴。预计2017年美国新发膀胱癌79,030例，死亡16,870例。约25%的新确诊患者为肌层浸润性膀胱癌，与10年前相比这一比例并无改变。50%以上的高危非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)会进展为肌层浸润性膀胱癌。男女发病率为3:1,发病率随年龄而增加，白人族群膀胱癌的罹患率高于其他人种族群。吸烟仍是膀胱癌最常见、最重要的危险因素，估计促进了50%的膀胱肿瘤发生，现仍吸烟者较过去曾吸烟者风险更高，吸二手烟也会增加罹患膀胱癌的风险。其他已证实的危险因素还有致癌物（如芳香胺、多环芳烃、氯代烃）的职业性暴露、因其他恶性病变行盆腔放疗、血吸虫感染、遗传易感性等。尿路上皮癌通常为多灶性、复发率高，这一特点的确切病因尚不清楚。普遍接受的两种理论是:1)基因缺陷导致新的肿瘤自发产生，2)肿瘤切除过程中肿瘤细胞局部再种植。证据表明,肿瘤再种植或粘膜下迁移可能是早期多灶性的机制。在过去的30年里，MIBC患者的总体预后没有变化。膀胱切除术后患者的复发率随病理分期而不同, pT2期为20~30%, pT3为40%, pT450%,淋巴结阳性者大约为70%。大多数复发发生于术后两到三年,多数术后复发患者无法治愈。 一项pooled分析显示，保留膀胱的MIBC患者的5年和10年生存率分别为57%和36%,5年和10年的疾病特异性生存率分别为71%和65%。 肿瘤分期和淋巴结阳性是肿瘤复发与生存的主要预测因素，其他预后因素包括性别、肾盂积水、侵及淋巴血管、切缘情况和分子亚型特点。 患者首诊评估及会诊 1. 治疗前，应充分了解病史并详细体检，包括经尿道切除膀胱肿瘤时麻醉状态下检查有无浸润。（临床原则） 2. 肌层浸润性膀胱癌（MIBC）治疗前，应进行全面分期评估，包括胸部影像检查、腹部及盆腔横断面影像检查，无禁忌症时应行增强影像检查。实验室检查则应包括全套生化检查（血常规、肝功能、碱性磷酸酶、肾功能）。（临床原则） 3. 如果考虑有不同的组织学亚型（如微乳头状、巢状、浆细胞样、神经内分泌分化、肉瘤样分化、广泛鳞状或腺样分化）、或肌层侵犯并不明确，则应由有经验的泌尿专科病理医师评估患者的病理资料。（临床原则） 4. 对于新确诊的肌层浸润性膀胱癌，应根据患者并发症及肿瘤情况考虑并制定治疗方案。应对患者进行多学科、全面评估。（临床原则） 5. 治疗前，临床医师应与患者就治疗的并发症、治疗对生活质量的影响（如对性欲、性功能、生育、肠道功能紊乱、代谢等的影响）进行沟通。（临床原则） 新辅助/辅助化疗 6. 适合进行根治性膀胱切除的患者术前应在多学科会诊后进行顺铂方案的新辅助化疗。（强烈建议，证据等级B） 7. 对于临床可切除的cT2~T4aN0期膀胱癌，不应进行卡铂方案的新辅助化疗。不适合进行顺铂方案新辅助化疗的患者应进行局部治疗。（专家组意见） 8. 应在患者完成新辅助化疗并恢复后，尽早的进行根治性膀胱切除术。（专家组意见） 9. 未进行顺铂方案新辅助化疗、且膀胱切除术中病变并未局限于膀胱（即pT3/T4、和/或N）者，应在术后合适时进行顺铂方案的辅助化疗。（中等程度建议；证据等级C） 根治性膀胱切除术 10.双侧盆腔淋巴结肿大、但适合手术的可切除、非转移（M0）肌层浸润性膀胱癌患者，应进行根治性膀胱切除术。（强烈建议；证据等级B） 11. 标准的根治性膀胱切除术，男性患者应切除膀胱、前列腺、精囊；女性患者则应切除膀胱、子宫、输卵管、卵巢及阴道前壁。（临床原则） 12. 病变局限于器官内、且无膀胱颈、尿道、前列腺受累的患者，临床医师应考虑到、并与患者讨论保留性功能的问题。（中等程度建议；证据等级C） 尿流改道术 13.行根治性膀胱切除术的患者，应与患者讨论回肠膀胱、可控性尿流改道、原位新膀胱等全部方案。（临床原则） 14. 原位尿流改道的患者，临床医师必须确定尿道切缘阴性。（临床原则） 围手术期管理 15. 临床医师应尽力将患者的围手术期体能状态调整至最佳。（专家组意见） 16. 根治性膀胱切除患者围手术期应给予药物预防血栓栓塞。（强烈建议；证据等级B） 17. 根治性膀胱切除患