成人日间手术后镇痛专家共识(2017).docVIP

成人日间手术后镇痛专家共识（2017） 2017-12-13 06:11??来源：未知??编辑：shuangkai ??点击: 257 田玉科，冯艺，严敏，杨建军，闵苏，俞卫锋，姚尚龙，徐建国（负责人/执笔人），郭曲练，鲍红光 ? ? ? 一、日间手术后镇痛的必要性 ??? 日间手术后良好的镇痛，既有助于预防循环和呼吸系统并发症，还可改善术后转归并提高患者满意度，也是保证日间手术平稳进行的必要条件。 手术创伤导致组织受损、炎性介质释放刺激受损或未受损的神经、术中缺血-再灌注损伤等，均是引起术后疼痛的主要原因。某些需术后功能锻炼的手术有较长时间的术后镇痛需求。此外，一些药物可能防止术后急性痛转化为慢性痛，也是术后镇痛需要考虑的因素。 ? ? ?二、日间手术后镇痛的原则 ??? 日间手术后镇痛的原则是：在确保安全的前提下，达到有效的镇痛；无不良反应或不良反应发生率低且轻微，患者易于耐受；镇痛不妨碍日常活动或功能锻炼的进行；方法简单、实用。 ??? 日间手术后镇痛方法的选择应考虑到：疾病和手术的影响（如创伤涉及的神经、放置引流管的粗细等）；患者的要求；与麻醉方法的衔接；尽可能对全身各系统、器官功能影响轻微或无影响；方便易行。 超声引导下外周神经阻滞或伤口局麻药浸润和（或）口服对乙酰氨基酚及（或）NSAIDs镇痛是日间手术的基础镇痛方法。国内也经常采用外周神经阻滞配合激动拮抗类阿片药或对乙酰氨基酚与曲马多（或与羟考酮）组成的合剂。只在部分重度疼痛患者加用适量口服阿片类药物。 ? ? ?三、日间手术后镇痛要点 ??? 日间手术后疼痛虽有个体差别，但总体而言，疼痛程度与损伤面积和部位相关。随着创伤愈合，疼痛逐渐减轻和消失。日间手术后疼痛一般不超过两天，故离院后只需计划一天的镇痛，以口服镇痛为主。 ??? 术前教育可理解镇痛方法及注意事项的患者，如有术后功能锻炼的需要，可采用导管和球囊法行连续外周神经阻滞。 ??? 通过外科切口持续给予局麻药或在超声引导下外周神经阻滞，优点在于镇痛作用好且可避免或极大减少全身镇痛药物的应用及其可能副作用，是日间手术后镇痛的基本方法。 ??? 居家患者不宜采用静脉镇痛；离院前仍有中度以上疼痛的患者，可给予口服或单次静注作用时间较长的NSAIDs药物或选择性COX-2抑制剂，也使用小剂量阿片类药物与NSAIDs合用的多模式方法，给药后应严密监测治疗效果和不良反应。至少应在给药1h后，且必须达到日间手术的出院标准才可离院。 麻醉和术后镇痛对外周神经阻滞所用局麻药物有不同的需求。手术时要求感觉和运动神经阻滞完全，而术后镇痛则要求尽可能只阻滞感觉神经而不阻滞运动神经，以利于恢复日常活动和功能锻练，故应注意选择所阻滞的神经和所用局麻药的浓度。? ? ? ?四、伤口局麻药浸润 ??? 采用伤口局麻药浸润的患者，使用0.5%~0.75%罗哌卡因（最大量3mg/kg）或上述浓度的布比卡因（最大量1.5mg/kg），不但使术中局麻药有效时间可长达6h~12h，术后也有较长的镇痛时间。体表或手术牵拉轻的手术，如乳房或甲状腺包块切除术，术后一般不再有中度或以上疼痛。 ??? 局麻药中加入肾上腺素、硫酸镁、氯胺酮、阿片类药物或碱化局麻药不能弥补阻滞不全造成的镇痛不足，但有报告称其能增强术后镇痛作用。鉴于该方法增强术后镇痛作用的程度有限，加快阻滞起效时间、延长阻滞作用的程度和配方仍待进一步证明，且该方法可能增加副作用，因而不推荐作为术后镇痛常规的应用方法。 地塞米松5mg~10mg或泼尼松龙40mg~125mg可延长罗哌卡因或布比卡因阻滞时间50%~100%，是日间手术后镇痛的可供选择方法，但除外糖皮质激素使用禁忌患者。术前口服或硬膜外给予可乐定（0.1μg/kg ~1.5μg/kg）可减少术后镇痛药的应用并提供适当的镇静，应用时应注意可能发生低血压。静滴小剂量右美托咪定[负荷量0.5μg/kg ~1μg/kg，静注15min以上，维持量0.2μg/(kg·h)~0.7μg/(kg·h)]可增强镇痛作用，减少阿片类药物用量，但要防止过度镇静和心血管副作用。术前口服加巴喷丁900mg~1200mg或普瑞巴林150mg~300mg有增强术后镇痛、防止中枢敏化的作用。作用长达三天的布比卡因脂质体尚未在国内使用，如需长时间伤口浸润镇痛，需由外科医师在手术结束前置入与伤口平行的多孔导管和电子泵（或可复性球囊），实施持续输注局麻药或患者按需控制给药。此法虽已在各类手术中得到应用，但主要依赖外科操作，且有影响伤口愈合及导致感染、水肿和导管移位等并发症的风险，因而其推广受限。? ? ? ?五、外周神经阻滞 ??? 为预防心脑血管病或深静脉血栓和肺栓塞，部分手术在术后早期即给予了抗凝或抗血小板药物，因此限制了硬膜外镇痛的使用。硬膜外镇痛的管理困难使其也