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军人残疾等级评定表 姓名： 单位： 申请时间： 年 月 日 中国人民解放军总后勤部卫生部监制 填 表 说 明 1、本表供军人申请残疾等级评定使用，一式四份。 2、封面、表1由申请残疾等级评定人员所在团级以上单位负责填写，表2由承担残情医学鉴定的医院填写，表3由相关单位填写。 3、一律用钢笔填写，内容要真实、字迹要端正清楚。 4、在“人员身份”、“部队类别”、“致残性质”栏，按照所属情况在（ ）中划“√”。 5、“人员身份”中，离退休包括离退休干部、战士和职员；“部队类别”中，机关及直（附）属单位指军级以上单位的机关及直（附）属单位。 6、“身份证号码”填写军官证、文职干部证、离退休干部证、士兵证号码（在编职工填写居民身份证号码）。 7、对申请人所在单位与军级或军区级以上单位构成直接隶属关系的，师级或军军级单位可以不填写。 8、照片必须加盖审批机关钢印后生效。 姓 名 性 别 个人近期正面半身免冠小二寸彩色照片 民 族 籍 贯 出生日期 年 月 日 入伍日期 单 位 所属大单位 身份证号码 人员身份 在职军以上（ ） 师（ ） 团以下（ ） 高级士官（ ） 中级士官（ ） 初级士官（ ） 义务兵（ ） 离退休（ ） 在编职工（ ） 其它（ ） 部队类别 机关及直（附）属单位（ ）院校（ ）军（含）以下部队（ ） 伤病发生时间、地点 及原因 时间： 年 月 日 地点： 原因： 致残性质 因战（ ） 因公（ ） 因病（ ） 团级以上 单位卫生 部门意见 （卫生部门章） 负责人签名（盖章）： 年 月 日 团级以上 单位政治 机关意见 （政治机关章） 负责人签名（盖章）： 年 月 日 鉴定医院名称 住院医院名称 病案号 首次住院日期 年 月 日 医疗期满日期 年 月 日 致残系统 致残部位 残情医学 鉴定小组 意 见 残情医学鉴定小组意见： 残情描述： 2、辅助检查结果 3、诊断： 4、建议评定伤残等级： 组长签字： 年 月 日 残情医学 鉴定小组 成员情况 及签名 姓名 专业技术职务 从事专业 个人签名 残情医学 鉴定办公室 意 见 （办公室印章） 负责人签名（盖章）： 年 月 日 师级以上 单位卫生 部门意见 致残性质： 申报等级： （卫生部门章） 负责人签名（盖章）： 年 月 日 军级以上 单位卫生 部门意见 致残性质： 申报（审批）等级： （卫生部门章） 负责人签名（盖章）： 年 月 日 军区级以上 单位卫生 部门意见 致残性质： 申报等级： （卫生部门章） 负责人签名（盖章）： 年 月 日 《残疾军人证》编号 《残疾军人证》流水号 备注 军人残疾等级评定 钢印、印章式样及说明 军人残疾等级评定专用钢印和印章所刊单位名称，应当使用单 位番号(名称)或者代号，字数过多不便排列的，可以采用规范化简称。钢印一律省略“中国人民解放军”字样，其他内容与印章一致。钢印和印章为圆形，宋体字，直径3．5cm，边宽0．1cm，中央刻实心五角星，直径1．1cm。单位名称在五角星外自左而右环排，五角星下方刻“评残专用章”。式样如下： 中国人民解放军×××××××评残专用章(样章) 中国人民解放军××医院残情医学鉴定办公室(样章) 《残疾军人证》编号说明 《残疾军人证》编号由22位数字组成。其中第1至第4位是年度代码，第5、6位是大单位代码，第7、8位是申报单位代码，第9位是残疾性质代码，第10、11位是残疾等级代码，第12至17位是出生日期代码，第18位是性别代码，第19至22位是流水号（见下表）。军级以上单位卫生部门对义务兵和初级士官残疾等级审批后，《军人残疾证》编号由军区级以上单位卫生部门统一指定。 类 别 位数 代 码 发证年度 4 如：2005 军区级 以上单位 2 总参谋部01 总政治部02 总后勤部03 总装备部04 沈阳军区05 北京军区06 兰州军区07 济南军区08 南京军区09 广州军区10 成都军区11 海 军12 空 军13 第二炮兵1