机械通气译文（王辰詹）.docVIP

PAGE 1 PAGE 54 机械通气在ICU中的应用 Mari M. Goldner, John J. Marini, Paul L. Marino 许多临床医生觉得应用机械通气（mechanical ventilation, MV）复杂而充满风险。这是一种完全正常的反应，因为他是以一种完全非生理的方式和方法来纠正已极为危重的机体功能。当然，应用机械通气同时也是将特定的生理学与物理学原理应用于临床实践的过程。当临床医生想到并准备应用这些原理时，他（她）会采取一种既能够有效地对患者进行支持同时又能保证安全的通气策略，并且在应用机械通气的过程中医生可以对患者的病理生理状况获得更加深入的了解。 本章介绍有关机械通气的基本概念，并进而述及机械通气的实际操作过程，包括机械通气的启用、应用中的监测及机械通气的调节。这些问题可以概括为以下方面： ? 识别何种情况需进行呼吸辅助； ? 确定何时开始通气支持； ? 对初始通气策略的效果进行评价，并调节通气参数以取得最好的效果和将可能的危害降至最低； ? 监测机械通气的合并症并在发现时予以治疗； ? 积极寻找可以成功撤机、脱机的机会并适时撤除机械通气。 机械通气的应用指征 机械通气的应用指征应当与气道插管的指征有所区别。气管内插管主要用于上气道或下气道的开放式引流无法保障时，包括气道保护功能障碍、气道分泌物过多或气道水肿。呼吸辅助则用于患者不能完成有效的气体交换，即不能保持动脉血氧分压（PaO2）和酸碱度（pH）于可接受的范围内，或者呼吸功耗（work of breathing, WOB）过高以至难于长时间维持的情况。 一般而言，低氧血症相对于高碳酸血症和/或呼吸性酸中毒对机体会构成更为迅速和致命的影响，这是因为机体中氧的储备相对较少而对酸碱的缓冲调节能力较大。高碳酸血症提示进行性发展的肺泡低通气（并同时出现低氧血症的恶化）和酸中毒，伴之而来的是可危及生命的代谢性紊乱（如高钾血症）和心血管功能的抑制（对此尚存有争议），此时即为立即应用呼吸支持的指征（表12.1和表12.2）。 表12.1 气管插管的指征 新近发生的气道保护功能障碍 中枢神经系统功能不全 中毒/代谢性呼吸中枢抑制 中风 颅脑创伤 实际或潜在的气道阻塞 气道分泌物过多 气道水肿 吸入性损伤 会厌炎 过敏 面颊或颈部创伤 表12.2 辅助通气的指征 肺衰竭（通常表现低氧血症） 通气泵衰竭（通常表现高碳酸血症） 原发性 呼吸功耗增加 肺炎 哮喘 急性肺损伤 慢性阻塞性肺疾病加重 继发性 所需分钟通气量增加 心源性肺水肿 代谢性酸中毒 肺栓塞 死腔比例增加 机械通气的目标 任何机械通气策略的目标均是给予患者充分而无害的支持。“策略”一词将频繁应用于本章，目的在于强调这样一种观念，即将呼吸机的每部分参数设置均作为整个计划、方案的有机构成，在实施中不断加以评估和修正，以实现特定的目标和意图。 充分的氧合与通气； 稳定的血流动力学状态； 不造成损伤的压力和容量； 不至中毒的氧浓度。 充分的氧合与通气 一般而言，希望维持动脉血氧饱和度（SaO2）高于90%，以92%以上较为满意；若低于90%则有在轻微的PaO2波动时即发生去氧饱和的危险。正如下面将要讨论的，治疗的终极目标是氧输送量，其值受心输出量和血红蛋白浓度的影响。对于大多数患者，理想的PaCO2值是处于相对该患者的正常范围和/或维持一个接近生理的pH值。有些时候为在通气时不引起肺损伤，可允许PaCO2升高（所谓“容许性高碳酸血症”——“Permissive hypercapnia”）。在CO2潴留的过程中，pH值可以降低, 但一般不可低于7.15。 稳定的血流动力学状态 由生理条件下的负压通气向机械通气时的正压通气转变时会显著影响心脏的负荷环境，常常会使心输出量下降。在应用正压通气（PPV）时必须充分注意并采取措施确保能够维持充足的组织灌注和氧输送量。 不造成损伤的压力 近年在呼吸机治疗中的一个主要变化是越来越多地注意到高肺泡扩张压，抑或呼吸时大的肺泡压波动对此前所