课件：肿瘤化疗肝损.pptVIP

化疗相关性肝损害的预防—化疗前 化疗前 了解病史、用药史、肝功能评估、肝炎相关检测、肝基础病变的评估、肝脏基础病的治疗 肝功能达到以下标准才可考虑化疗 血清胆红素 ≤ 1.5 ×正常值上限（N） AKP(ALP)、AST 和ALT ≤ 2.5×N（无肝转移）, 但若有肝转移，AKP、AST 和/或 ALT ≤ 5×N 化疗相关性肝损害的预防—化疗期及以后 化疗期间 密切监测肝功能 注意合并用药对肝脏的影响 化疗的合并用药 药物副作用发生率随所用药物的数量呈指数型增长 联合化疗 支持治疗用药多：止吐、抗感染、退热 药物相互作用抑制肝脏解毒功能导致药物毒性增加 CYP450 3A4与多种化疗代谢相关 多数抗真菌药、抗病毒药物为CYP450 3A4抑制剂 二者合用导致化疗药物毒性增加 合并肝炎者，监测病毒载量，必要时抗病毒药物治疗 对有肝脏基础病变的患者可以考虑预防性保肝药物 出现肝损害应给予积极保肝治疗 化疗后随访监测 化疗相关肝损伤后的化疗策略 抗肿瘤药物大多经肝代谢,肝脏毒性较为常见 临床表现多样,轻者肝功能异常，重者中毒性肝炎或爆发性肝衰竭 抗肿瘤药引起的肝损害的预后差别较大,肝脏毒性大多可逆,有些即使停药仍可造成纤维化或肝硬化 存在肝脏基础病的肿瘤患者,化疗可能使肝病加重,同时也增加化疗药物肝损害的风险。常见的肝脏基础病是乙肝和丙肝感染 化疗可以激活乙肝病毒复制,因此建议乙肝患者预防性使用抗病毒药物,以降低病毒的激活 对于严重肝病的患者,有些化疗药物要慎用或减量应用 出现肝损害时化疗药需要考虑停药、减量或换药 化疗肝损后保肝药的选择和使用 根据化疗药对肝脏的损伤选择合适的保肝药物 医院常用肝胆辅助中成药 清肝解毒剂 澳泰乐颗粒 肝苏颗粒 双虎清肝颗粒 肝力保胶囊 清肝胆湿热剂 茵栀黄注射剂 垂盆草颗粒 当飞利肝宁胶囊 虎驹乙肝胶囊 复方茵陈颗粒 清利肝胆剂 胆舒胶囊 活血消癥剂 复方鳖甲软肝片 其他类 复方牛胎肝提取物片 血清中短暂、轻至中度氨基转移酶、碱性磷酸酶、胆红素水平升高，是否需要使用保肝药物？疗程？ Child-Pugh评分标准 临床生化指标 异常程度记分 　 1 2 3 肝性脑病 无 1～2期 3～4期 腹水 无 轻 中度、重度 血清胆红素（μmol/L） ＜34 34～51 ＞51.3 血清白蛋白(g/L) ＞35 28～34 ＜28 凝血酶原时间延长(s) ＜4 4～6 ＞6 参考资料 Clinical Manifestations and Treatment of Drug-induced Hepatotoxicity, Clin Liver Dis 17 (2013) 565–573 Chemotherapy-Induced Hepatotoxicity Clin Liver Dis 17 (2013) 671–686 常见不良反应事件评价标准 (CTCAE) 4.0版 胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识 AASLD肝脏血管疾病诊疗指南 NCCN 非小细胞肺癌、小细胞肺癌诊疗指南 药品说明书 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 可编辑 可编辑 呼吸内科肿瘤化疗相关肝损伤 肿瘤化疗相关肝损伤 通常是由于抗癌药物的原型或其代谢物对肝脏的直接毒性和过敏反应 多数抗肿瘤药物需经肝脏代谢或排泄，可出现不同程度的肝功能异常 化疗药物相关性肝损伤—临床表现 一般表现为血清转氨酶和胆红素的暂时升高 重者可有明显临床症状，如乏力、食欲低下、黄疸(胆红素)等表现，可有血清直接和间接胆红素增高，表现为肝细胞性黄疸或同时伴有肝内梗阻性黄疸 严重者可表现为中毒性重症肝炎，胆汁淤积，肝细胞坏死，肝纤维化或肝脂肪变性 VOD(肝静脉阻塞综合征) 化疗药物导致肝窦内皮细胞受损肝内小静脉阻塞，静脉回流障碍继之有血栓形成和缺血并引起肝细胞坏死 高剂量化疗时可能出现此并发症 典型的临床表现为肝酶和胆红素的显著升高、腹水、伴有疼痛的肝肿大及肝性脑病 AASLD肝脏血管疾病诊疗指南 病理表现为：终末肝静脉内膜下硬化，继发血栓形成，静脉周围及肝窦纤维化，同时可伴有小叶中央肝细胞坏死。 尽管预防性用药被广泛采用，但是至今尚无随机对照临床试验证明这些措施能够降低发生SOS的风险或改善其预后，因此目前无法给出明确推荐意见。 药物性肝损伤的病理 —肝细胞变性、坏死 —肝内胆汁淤积 —纤维化 —肝血管病变 化疗相关肝损伤的诊断 应用化疗药物后出现的肝损伤症状 血清转氨酶、碱性磷酸酶等异常，胆红素升高 肝炎标志物阴性，或用药前肝功能正常，用药后出现异常且排除其他病因 再次化疗时重复出现 肝活检有瘀胆或肝细胞损害的病理改变