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肿瘤营养疗法 石汉平 FACS Journal Of Nutritional Oncology 《肿瘤代谢与营养电子杂志》 中国科学院北京转化医学研究院/航空总医院 中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会 现实挑战 中美肿瘤治疗费用及生存率 40-80%肿瘤患者存在营养不良，20%肿瘤患者直接死于营养不良； 1.5万例肿瘤患者的研究：我国67%住院肿瘤患者存在中、重度营养不良，71%患者没有得到营养支持，29%得到营养支持患者中59%营养支持不规范； 我国三等甲级教学医院医务人员肿瘤营养知识及格率只有35%，优秀率仅12%； 欧美发达国家肠内营养的使用比例为80~90%，我国相反，肠外营养却占80-90%。 营养不良不仅导致患者治疗耐受力下降、治疗效果下降、生活质量下降、生存时间缩短、并发症增加，而且给患者家庭、单位、国家带来了巨大的社会经济负担。 英国每年营养不良花费高达73亿英镑，约占全国总医疗费用10%。 美国每年由于营养不良导致的住院时间延长单项花费高达180亿美元。 营养支持显著提高肿瘤治疗效果，而且大量节省医疗费用。 荷兰营养不良患者每人每年额外花费1万欧元，而营养支持单项可以为整个国家节省18.9%医疗费用。 美国4千万住院患者研究发现，营养支持缩短了21%住院时间，节省了22%住院费用。 在加拿大，营养治疗已经上升为国家重大战略，被列为疾病的一线治疗。 国外报告EN费用（18美元/d）远远低于PN（102美元/d）。 肿瘤营养疗法 肿瘤营养疗法（cancer nutrition therapy，CNT）是计划、实施、评价营养干预，以治疗肿瘤及其并发症或身体状况，从而改善肿瘤患者预后的过程，包括营养诊断（筛查/评估）、营养干预、疗效评价（包括随访）三个阶段。其中营养干预的内容包括营养教育和人工营养（肠内营养、肠外营养）。 营养疗法是在营养支持（nutrition support）的基础上发展起来的，当营养支持不仅仅是补充营养素不足，而是被赋予治疗营养不良、调节代谢、调理免疫等使命时，营养支持则升华为营养治疗。 石汉平. 中国肿瘤临床. 2014;41(18):1141-5 营养不良的三级诊断 中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会 营养诊断 营养不良的三级诊断及其干预流程图 营养不良的四维度分析 中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会 营养干预 目的 CNT并非仅仅提供能量及营养素、治疗营养不良，其更加重要的目标在于调节代谢、控制肿瘤。 基本要求 是满足90%液体目标需求、≥70%（70%～90%）能量目标需求、100%蛋白质目标需求及100%微量营养素目标需求，即要求四达标； 最高目标 是调节异常代谢、改善免疫功能、控制疾病（如肿瘤）、提高生活质量、延长生存时间。 营养干预的时机 路径 抗肿瘤治疗泛指手术、化疗、放疗、免疫治疗等，人工营养指EN（含ONS及管饲）及PN，营养教育包括饮食指导、饮食调整与饮食咨询。 当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5天时，应该选择上一阶梯。 TPN PEN+PPN TEN（口服及管饲） 饮食＋ONS 饮食＋营养教育 营养干预五阶梯疗法 中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会 限糖：控制能量供给 高脂：生酮疗法 缺失：蛋氨酸，胱氨酸等 替换：同型半胱氨酸替换蛋氨酸，胍氨酸替换精氨酸等 增补：活性代谢物（-KG等）， 维生素C，维生素B1，尼克酸等 限炎：增加-3脂肪酸和植物性鞘脂等  代谢调节治疗 疗效评价 营养干预的临床效果出现较慢，建议以4周为一个疗程。营养疗法是一种整体治疗，所以疗效评价也应该是整体的，包括如下10个方面： 1. 摄食情况 2. 实验室（生物化学）检查 3. 能耗水平（代谢率） 4. 人体学测量 5. 人体成分分析 6. 体能评价 7. 心理评价 8. 生活质量评价 9. 病灶（体积及代谢活性）评价 10. 生存时间 不同参数对治疗发生反应的时间不一致，因此，不同参数复查的间隔时间也各不相同。根据时间长短分为3类： 快速反应参数：如体重、实验室检查、摄食量、代谢率等，每周检测1-2次。 中速反应参数：如人体学测量、人体成分分析、影像学检查、肿瘤病灶体积、器官代谢活性、生活质量、体能及心理变化，每4-12周复查一次。 慢速反应参数：生存时间，每年评估一次。 所有严重营养不良患者出院后均应该定期（至少每3个月一次）到医院营养门诊或接受电话营养随访。 40 30 20 10 0 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 无肿瘤患者 肿瘤患者 患者数量（%） REE（%） 热量 代谢率 1.12±0.14（110%） n=295 Kn