课件：诊断学病例讨论.pptVIP

●实验室检查：　　1. 血常规： 　　2. 尿常规（-）　　3. 血清EB病毒IgM（+）　　 4. 心肌酶谱： 　　　 项　目 结　果 单　位 正常范围 AST 738 U/L 0～40 HBDH 468 U/L 72～182 CK 487 U/L 25～170 CK-MB 142 U/L 0～17 LDH 835 U/L 109～245 5.肌钙蛋白I：阳性。 　6. 肝功：见下表。 项 目 结 果 单 位 正常范围 ALT 35 U/L 0～40 AST 733 U/L 0～40 ALP 144 U/L 45～132 GGT 63 U/L 6～50 TBIL 6.8 μmol/L 5.1～28 DBIL 1.6 μmol/L 0.0～7.0 CHO 2.7 μmol/L 3.1～6.5 TP 66.4 G/L 60～83 ALB 40.2 G/L 33～51 GLB 26 G/L 25～35 A/G 1.5 ? 1.0～2.5 TBA 5.69 　 μmol/L 0～20 7. 血沉：25mm/h　　8. 心电图： 　　9. 超声心动图示：左房、左室大，左室收缩功能略低（入院后2周查）。　　10. 入院时胸片示：左下肺炎，心脏以左房、左室大为主，入院10天后复查胸片示与前次比较心影增大，双肺渗出病灶亦增多。 Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST-T下移，T波倒置， aVR导联ST-T抬高，Ⅲ导联R波顿挫， Ⅱ导联P波增高。 心电图显示：①左束支传导阻滞②右房增大 诊断：　　1. 病毒性心肌炎 　 2. 支气管肺炎 诊断依据：　 （一）病史特点　　1. 有前驱感染症状如流涕、咳嗽。　　2. 随即出现精神、食纳差、乏力、气促、面色苍白、口唇发青等表现。　（二）查体特点　　1. 呼吸急促 60次/分，颜面苍白。　　2. 双肺底可闻及少许湿鸣音。　　3. 心界扩大，心左界位于左乳线外2.5cm。　　4. 心音低钝，心尖区可闻及心脏杂音，可闻及早搏10～15次/分。 （三）实验室检查特点　　1. 血常规示白细胞总数增高，以中性为主。　　2. 血沉轻度增快。　　3. 血中病毒特异性IgM抗体滴度升高。　　4. 血清心肌酶增高，AST 738U/L, HBDH 468U/L, CK487U/L, CK-MB 142U/L, LDH835U/L。　　5. 心电图出现ST-T改变。　　6. 胸片示左下肺炎，心脏扩大。　　7. 超声心动示左房、左室扩大，心包积液。 1.风湿性心肌炎 如具备典型风湿热的表现，鉴别并不困难，如单纯风湿性心肌炎，则鉴别不易，详见表。 病毒性心肌炎 风湿性心肌炎 病史 病毒感染 链球菌感染 风湿症状 无 可有 发热 无热或低热，短期 热度增高，时间较长 心率 多在正常范围，过快者少 增快明显 心律失常 多见 少见 心杂音 多不显著 杂音显著 心电图异常 出现早，持续时间长，与心脏大小不相称 不一定出现，好转快，与心脏损害相平行 血沉 常不增快或稍增快 增快明显（活动期） 抗O 正常 增高 病原学检查 病毒分离，PCR等可阳性 咽部链球菌培养阳性 血清抗体 阳性 阳性 慢性化 心肌病 心瓣膜病 并发心包炎 极少见 多见 2. 中毒性心肌炎 白喉、猩红热、大叶性肺炎、伤寒、急性菌痢、败血症等可引起感染中毒性心肌炎，原发感染症状较为突出，心肌炎一般较轻，较重者才有心律失常和心力衰竭。 3. 心内膜弹力纤维增生症 重症多见于6个月以下的小婴儿，以反复及难以纠正的心衰为主要表现，也可发生心源性休克，心脏明显扩大，心电图及超声心动图均显示左室肥厚。本病也可能是病毒心肌炎的发展结果，故两者鉴别尚需要病程发展来考虑。 4. 先天性心脏病 多有心脏病史，心脏杂音一般较明显，X线、心电图及超声心动图可有特异表现，必要时可做心导管检查。 5. 心糖原累积症 左右心室明显增大，以左室大为著，可有家族史，生后2～6个月内即可发病，多数在1岁内死亡，幸存者可见发育迟缓，身材短小肥胖，全身肌肉和肝内糖原沉积，肝大，智能落后等。肌活检可以证实。 6. 良性早搏 病毒性心肌炎若以频发早搏为主要表现者应与良性早搏相鉴别，后者多无自觉症状，活动如常，心功能正常，心脏不大，活动后早搏减少或消失，心电图早搏后无其他继发改变。还可做运动试验帮助鉴别。 治 疗 1. 绝对卧床休息，以减轻心脏负担。　　2. 抗感染 头孢曲松钠1.0/日，静点7天，病毒唑0.15/日，静点5天。后改为α-干扰素100万U/日，肌注3天。　　3. 支持、对症处理　（1）提高免疫力 胸腺肽10mg/日，隔日肌注。　（2）化痰 沐舒坦15mg/日，分两次静