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ICU的血流动力学监测 概念 血流动力学：是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况。 血流动力学监测：是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态的测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。 血流动力学监测的目的或作用 急危重症病人病情评估及诊断分析 抢救治疗中疗效监测及指导治疗 器官功能监测（不单指心血管系统） 血流动力学监测的临床应用 维持最佳氧输送，保证组织灌注 监测阻力血管、毛细血管、容量血管、血容量和心脏五个部分。 血流动力学常用参数 压力参数 流量参数 容积参数 氧输送相关参数 血流动力学常用手段 无创： BioZ ;Dynamic等 无创动脉压 胃粘膜PH 心脏超声 有创： 有创动脉血压，维捷流等 CVP PAC PICCO 乳酸、 AKI的早期指标 SVO2等 有创血流动力学监测和无创血流动力学监测手段，将容量和压力同时监测，具有一定的指导意义，比传统的CVP监测有一定的优势 但没有绝对的那个监测技术或监测指标有绝对的优势 重要的因地制宜 重要的是用好手中的武器 重要的是不断更新血流动力学知识 整体看待血流动力学指标 不为了血流动力学指标而监测， 也不是为了血流动力学指标而治疗 主旋律：氧供/氧耗，组织灌注 病例 61岁男性，因“发热80余天”入院， 既往：20年前纵膈怀疑占位，1年前鼻咽部肿瘤化疗 在同济等多家医院就诊，诊断： 1、发热待查：肿瘤？真菌？细菌？ 2、皮肌炎？ 3、恶组？ 7.13由同济转回我院肿瘤科，给予支持治疗，短暂抗生素，仍发热，全院会诊肿瘤未明确， 近几天高热，几乎每日可达39°， 无咳嗽， 血常规：wbc 9.0,n 89%,PLt 2.5万， 7.30因“高热、呼吸困难，神志恍惚”转入我科 1、在没有血压的情况下，诊断？ 2、在没有尿量的情况下，诊断？ 3、在没有胸片的情况下，诊断？ 查体 T39°，HR138bpm，神志恍惚，BP92/56mmHg，f 25bpm，尿量1200ml/前一日，spo2 89%（面罩） 胸片 到底是肺水肿？还是肺部感染？ 血流动力学监测后 CVP 4cmH2O， C反应蛋白 200 mg/L，超敏C反应蛋白 5.0 mg/L 肌钙蛋白-I 0.82 ng/mL， BNP 36.7 pg/Ml ALB 19 诊断：还是肺水肿吗？ 处理：抗感染，补液，适当强心 当晚，无创，后改为插管 正在治疗中…… PICCO脉搏指示连续心排量监测 将肺热稀释法与动脉脉搏波形(pulse contour)分析技术结合起来而形成的一个新系统 同时具备了CO连续监测功能和容量指标,并可监测血管阻力的变化。 PICCO 哪些患者最需要血流动力学监测 休克的患者 心衰的患者 呼衰的患者 重症胰腺炎患者 ARDS的患者 严重营养不良患者 实例 1、尿毒症合并急性重症胰腺炎 如何输液？如何液体复苏？ 2、急性心梗合并消化道出血 3、妊高症合并妊娠急性脂肪肝，心肌病，心衰 4、严重腹腔感染，肠漏，ARDS，机械通气患者如何指导输液？ 1、CVP反应的什么意义？ 2、应该保持较低的中心静脉压 压力不是容量；压力不代表容积；压力与流量有关； 与心输出量有关；与回心血量有关 心输出量=回心血量?!通常情况下是。 循环充盈压力-CVP决定了回心流量，如果 CVP过高，影响回心血量。 CVP正常时可以小于或等于0而剧烈活动时如果容量和心功正常也可以是任何数值，因此CVP升高一定存在问题； 血流动力学监测的应用重点 1、何时需要上血流动力学监测？ 2、上何种血流动力学监测？ 3、血流动力学监测指标的判读 4、动态化解读最有意义 丁香园精华帖 众花渐欲迷人眼——血流动力学监测:CO? CCO? PiCCO? NICO? Vigileo？ /bbs/thread15698380 器官与器官——目标与平衡点 血液流过器官，维持着系统的正常运行。 血流动力学研究的深入，使人们对机体的理解进入新的空间。 器官与器官——目标与平衡点 “器官”和“系统”又开始繁衍出新的兄弟。“全身炎症反应综合征”似乎要与免疫系统争夺地盘，“微循环”、“细胞代谢”更想与“氧输送”分出主次。貌似熟悉，实际复杂、不断变化的这一切，孕育着生命，也诠释着疾病的渊源与发展，更暗示着临床治疗中：新的目标、新的强度、新的平衡点。 器官与器官——目标与平衡点 以血流动力学为基础，如何分出主次，把控全局，调整治疗强度。