牙痛的诊断和鉴别诊断.docVIP

牙痛的诊断和鉴别诊断 牙痛是口腔科最常见的症状。必须详细询问有关病史及做针对性的检查，才能确定牙痛的病因，区分不同类型的牙病或非牙源性疾病所引发的牙痛。??? ?? 一、病史要点?? (一)现病史??? 1.疼痛的时间? 起始时间、持续时间、发作间歇时间；有无夜间痛，是否夜间疼痛比白天??? ??? 2．疼痛的部位? 是局限的、可定位的，还是放散的或不定位的疼痛。如疼痛是放散的，须明确放散的范围。??? 3．疼痛的性质? 是自发痛还是激发痛。如为自发痛，是阵发性还是持续性，或为持续性痛阵发性加重，是锐痛、钝痛、跳痛、酸痛、胀痛还是烧灼样疼痛。??? 4．疼痛的促发因素? 牙痛的发作或加重是否与以下因素有关，即温度刺激(冷、热)，化学刺激(酸、甜饮食)，机械刺激(触摸口腔颌面部某一部位，即“扳机点”)，体位及头位的变化，说话、咀嚼、大张口、吞咽动作、气压变化(高空飞行)、精神情绪变化等。??? 5．近期是否正在接受牙病治疗。 ?? (二)既往史??? 牙齿邻近组织的病史? 有无上颌窦炎、化脓性中耳炎、颌骨骨髓炎、颞颌关节痛、颌面部肿瘤。? ?? (三)全身情况? 是否接受过头颈部放疗；有无上呼吸道感染、冠心病、高血压、血管神经性头痛症、癔病；是否正处于月经期、更年期。?? ?? (一)视诊及探诊??? 1．疼痛侧上下颌牙齿有无龋坏? 应仔细检查牙齿的隐蔽部位，如邻面近颈部、与邻牙的重叠或相嵌处、义齿基牙、不良修复体边缘的牙齿、冠套已破损的牙齿。??? 2．牙有无充填物，充填物边缘与牙体是否密合，有咬殆接触的上下颌牙是否有不同金属的充填物或修复体。??? 3．牙体缺陷? 有无牙颈部楔状缺损(wedge—shapeddefect)、重度磨耗(attrition)、牙隐裂(crackedtooth)、畸型中央尖(abnormal central cusp)、牙釉质内陷(dens invaginatus)、牙折(tooth fracture).??? 4.牙周情况? 有无牙周袋(Periodontal Pocket)，牙龈乳头有无红肿或坏死，牙周有无红肿面部及口腔内唇颊沟、上腭有无肿胀，张口度是否正常，有无已感染的拔牙创面。??? (二)叩诊??? 垂直及侧向叩击牙齿时，有无不适或疼痛。??? (三)咬诊??? 正中及侧方牙合时，有无早接触或咬牙合疼痛。??? (四)牙髓温度测试???? 牙髓温度测试是对牙髓感觉的测试。以低于10℃为冷刺激，高于60℃为热刺激，牙髓有病变时，对冷、热刺激可表现敏感，但有时可出现假阳性反应，故诊断时只能用做参考。?? ??? (五)扪诊??? 可疑患牙的根尖部有无压痛的肿胀；颞颌关节区有无弹响及压痛；上颌窦前壁有无压痛；颌下淋巴结是否肿大，有无压痛。??? (六)麻醉测试法??? 当急性牙髓炎无法确定痛牙部位时，可在疼痛发作时施行局部麻醉，如麻醉后疼痛停止，表明痛源就在麻醉区，反之表明痛源不在麻醉区。???? (七)影像学检查??? 有助于发现隐蔽部位的龋洞、充填物与髓腔的距离、充填物与洞壁间有无密度降低区；有无髓石，牙内吸收、牙根外吸收，牙根折裂，根分岔，根尖周及牙槽骨组织有无病变，有无生牙及埋伏牙压迫牙根；上颌窦及颌骨内有无肿物；颞颌关节有无异常。??? ??? (八)其他检查??? 在排除牙源性及口腔邻近部位的病变引起的牙痛后，必要时可根据病史请有关科室会诊? 做进一步检查，确定牙痛是否与心脏、血液或精神等全身疾病有关。 三、根据牙痛的性质初步确定牙痛的病因??? (一)尖锐自发痛??? 尖锐自发痛最常见的病因为急性牙髓炎(浆液性、化脓性、坏疽性)、急性根尖周炎(浆液性、化脓性)，其次为急性牙周脓肿、髓石、急性龈乳头炎、冠周炎、三叉神经痛、急性上颌窦炎。??? ??? (二)自发性钝痛??? 慢性龈乳头炎、创伤性根周膜炎、坏死性龈炎等疾病在疲劳、感冒或月经期时，由于抵抗力下降，病变处可出现轻度自发性钝痛或胀痛。??? ??? (三)激发痛??? 当遇到物理刺激(器械探查，食物嵌塞或冷、热刺激)和化学刺激(酸、甜)时才发生牙痛，刺激去除后疼痛大多立即消失。常见的牙痛为牙齿敏感症、Ⅱ”-Ⅲ’龋、楔状缺损、牙髓充血、未垫底的深龋充填体、外伤露髓牙。?? ??? (四)咬牙合痛?? ??? 咬抬痛常见于牙外伤、急性根尖周炎、急性牙周脓肿、牙隐裂或牙根裂。口腔内不同金属修复体之间因电位差而产生的流电作用，可引起轻度咬抬痛，或与金属器械接触时发生短暂的电击样刺痛。 ?? 四、牙痛病因的鉴别诊断? (一)牙体牙髓病? 1．牙齿敏感症(toothsensitivity)? (1)牙痛特点：遇冷、热、酸、甜饮食或咬硬物时疼痛，