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β受体阻滞剂应当成为快速心律失常治疗的基础用药 HYPERLINK /ShowUnits.asp?ID=56Untype=1 \o 查看该来源全部文章 \t _blank 北京大学人民医院 2005-6-13 15:37:26 点击： 次 HYPERLINK /html/2005/06/2005061315372600009832.shtml \l p#p 发表评论 文字大小： HYPERLINK javascript:doZoom(16) 大 HYPERLINK javascript:doZoom(14) 中 HYPERLINK javascript:doZoom(12) 小 文章号：W008016 ???? β受体阻滞剂在急性心肌缺血、心力衰竭、高血压、肥厚性心肌病等多种重要而常见的心血管疾病中的应用与研究十分广泛，应用地位日趋重要，已成为上述多种心血管疾病的一线用药和基础用药。β受体阻滞剂对这些心血管疾病的危险事件、总死亡率的降低与控制起到了不可低估的作用。 相比之下，β受体阻滞剂，尤其是静脉注射的β受体阻滞剂在心律失常治疗中的应用与研究相对滞后，因而造成临床医生对其在心律失常治疗中的重要作用缺乏深刻的理解和认识，并使其在临床的广泛应用受到了束缚和限制。 ? ???? 本文将结合ESC的“b肾上腺素能受体阻滞剂专家共识文件”中有关心律失常的专题内容，对β受体阻滞剂治疗心律失常的特殊机制、应用的适应证及方法等问题进行剖析及讨论。 ? 一、β受体阻滞剂治疗心律失常的独特的机制 ????? 有关β受体阻滞剂治疗心律失常的机制，国内专业书籍中的介绍多数笼统、简单，仅作十分概括而泛泛的阐述，使临床医师对其确切的抗心律失常的作用机制模棱两可，大大影响了临床医生主动和积极地应用。实际上，β受体阻滞剂治疗心律失常的机制十分独特。 ? 1、广泛的离子通道作用 ???? 治疗快速性心律失常的药物根据其对细胞膜离子通道的作用，可分成4类，见表1。 表1 ?治疗快速性心律失常药物的分类 类别 ??????? 制 ?????????????机 ? 物 ???????????????药??????? ? Ⅰ 阻断钠通道 （钠内流） 利多卡因 普罗帕酮 Ⅱ 阻断β受体 （三者兼有） 美托洛尔 阿替洛尔 Ⅲ 阻断钾通道 （钾外流） 胺碘酮 索他洛尔 Ⅳ 阻断钙通道 （钙内流） 维拉帕米 地尔硫卓 ? ?从表1 可以看出，做为Ⅰ类、Ⅲ类和Ⅳ类抗心律失常药物，对离子通道的作用是特异性的，是“专业”抗心律失常药物。而β受体阻滞剂选择性与b肾上腺素能受体结合，竞争性、可逆性地拮抗b肾上腺素的作用，进而产生广泛的离子通道作用。 ? ?????当机体受外源性或内源性儿茶酚胺刺激时，体内的儿茶酚胺浓度可增加100倍至1000倍，表现为交感兴奋、交感过度兴奋、交感风暴等不同状态。当儿茶酚胺与心肌细胞的β受体结合后，通过一系列的酶促作用，发生连锁的瀑布反应。最初是递质和受体的结合，并与心肌细胞膜上的G蛋白耦联在一起，激活了腺苷酸环化酶，使心肌细胞的ATP向cAMP的转化异常增强，cAMP的增多使蛋白激酶A的磷酸化过程增强，使与磷酸化相关的Ca2+ ，K+，Na+等离子通道的构型改变，离子通道的通透性改变，最终导致Ca2+和 Na+向细胞内的内流增加，K+向细胞外的外流增多。交感神经兴奋后，这一广泛的离子通道作用可引起：①4相自动化除极速率加快，促使各种异常自律机制（包括触发活动）的形成，心室/心房肌的自律性的增强；②不应期缩短、传导性改变等使折返性心律失常容易发生；③室颤阈值降低。交感神经激活后可能引起这些广泛的离子通道的有害作用和电生理的不利影响，足以说明为什么交感神经激活、过度兴奋、交感风暴时对人体产生的极其不利的影响，甚至可直接导致恶性室性心律失常、室颤及猝死。 ? ???????β受体阻滞剂竞争性与受体结合后，能够逆转交感神经的激活或过度兴奋，交感神经兴奋和激活后的上述三种离子通道的不利作用同时也被逆转。所以应用β受体阻滞剂能够减少Ca2+、Na+ 的内流，减少K+的外流，β受体阻滞剂对离子通道的广泛作用，使其兼有另外三种抗心律失常药物的作用，有人将之喻为“以一当三”的作用。 ? 2、中枢性抗心律失常作用 ????? 亲脂性β受体阻滞剂（如美托洛尔）能够有效地通过血脑屏障，进入中枢，并能抑制交感中枢，起到中枢性抗心律失常的药物作用。 ? ???? 应当指出：β受体阻滞剂抗室颤作用的关键因素是其中枢性抗心律失常作用，其阻断了中枢的β受体，产生的中枢介导性保护作用能降低交感神经的张力，降低血浆中去甲肾上腺素的水平，增加心脏迷走神经的兴奋性。当然，如服用非脂溶性β受体阻滞剂（如阿替洛尔）剂量较大、时间较长时，其也可渗入脑脊液之中，发挥中枢性抗心律失常作用