结核病管理随访各种表格.docVIP

PAGE \* MERGEFORMAT2 附件1 肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者推介单 姓名 性别 年龄 现住址 电话 转诊原因 1.有肺结核可疑症状 □ 2.有呼吸道症状，经使用 抗生素抗炎 天，效果不明显。 □ 定点医院 结核门诊电话 转诊单位 转诊医生 转诊日期 注：该推介单供乡村医生使用，一式两份，推荐医生留存1份，病人携带交给定点医院门诊医生1份。 附件2 乡村医生患者追踪通知及反馈记录单 通知单位 通知时间 年 月 日 通知内容 患者： ，性别： ，年龄： 岁， 现住址： 。 请督促其 月 日前到 医院结核门诊进一步检查诊断。 追踪结果 1.已面见患者，患者同意 月 日到医院结核门诊进一步检查。 2.如果追访不成功，其原因是： （1）查无此人（2）患者拒绝就诊（3）患者外出（4）患者死亡（5）其他 结果反馈 3.追踪结果已于 月 日反馈给医院结核门诊医生。 注：用于乡村医生记录县级追踪通知和反馈追踪结果，该反馈单应于县级记录的乡村医生反馈信息一致。 附件3 肺结核患者第一次入户随访记录表 患者姓名： 编号□□□-□□□□□ 随访时间 年 月 日 随访方式 1门诊 2家庭 □ 患者类型 1初治 2复治 □ 痰菌情况 1阳性 2阴性 3未查痰 □ 耐药情况 1耐药 2非耐药 3未检测 □ 症状及体征： 0没有症状 1咳嗽咳痰 2低热盗汗 3咯血或血痰 4 胸痛消瘦 5恶心纳差 6头痛失眠 7视物模糊 8皮肤瘙痒、皮疹 9 耳鸣、听力下降 □/□/□/□/□/□/□ 其他： 用 药 化疗方案 用 法 1每日 2 间歇 □ 药品剂型 1 固定剂量复合制剂 □ 2 散装药 □ 3 板式组合药 □ 4 注射剂 □ 督导人员选择 1医生 2家属 3自服药 4 其他 □ 家庭居住环境评估 单独的居室 1有 2无 □ 通风情况 1良好 2一般 3差 □ 生活方式评估 吸 烟 　　 /　　 支/天 饮 酒 /　 两/天 健 康 教 育及培训 取药地点、时间 地点: 时间: 年 月 日 服药记录卡的填写 1掌握 2未掌握 □ 服药方法及药品存放 1掌握 2未掌握 □ 肺结核治疗疗程 1掌握 2未掌握 □ 不规律服药危害 1掌握 2未掌握 □ 服药后不良反应及处理 1掌握 2未掌握 □ 治疗期间复诊查痰 1掌握 2未掌握 □ 外出期间如何坚持服药 1掌握 2未掌握 □ 生活习惯及注意事项 1掌握 2未掌握 □ 密切接触者检查 1掌握 2未掌握 □ 下次随访时间 年 月 日 评估医生签名 乡镇医生签名： 村医签名： 患者或家属签名： 附件