急性心力衰竭快速判定和紧急处理.pdf

急性心力衰竭简称急性心衰，是发生在原发性心脏病或非心脏病基础上的急性血流动力 学异常，导致以急性肺水肿、心源性休克为主要表现的临床综合征。急性心衰通常危及患者 的生命，必须紧急实施抢救和治疗。对于慢性心功能不全基础上加重的急性心衰，若治疗后 症状稳定，不应再称为急性心衰。 急性心衰通常由一定的诱因引起急性血流动力 学变化。 （一）心源性急性心衰 1. 急性弥漫性心肌损害 如急性冠状动脉综合征（约占15%）、急性心肌 损害（急性重症心肌炎和围生期心肌病），急性左心 室心肌损害引发泵衰竭，心肌收缩力明显降低，心排出量减少，导致肺静脉压增高和肺淤血， 引起急性肺水肿；由于急性心肌梗死的机械并发症，引起急性血流动力学变化，产生急性肺 充血；急性大面积右心室心肌梗死后出现低右室心排出量，颈静脉不怒张和低左室灌注压为 特征的急性肺充血。 2. 急性心脏后负荷过重 如突然动脉压显著升高或高血压危象、原有瓣膜狭窄（主动脉瓣、二尖瓣）或左室流出 道梗阻者突然过度体力活动、急性心律失常并发急性心衰（快速型心房颤动或心房扑动、室 性心动过速），由于后负荷过重导致心室舒张末期压力突然增高，导致肺静脉压显著增高， 发生急性肺水肿，迅速降低后负荷可以缓解症状。 3. 急性容量负荷过重 如新发心脏瓣膜反流（急性缺血性乳头肌功能不全、感染性心内膜炎伴发瓣膜腱索损 害）、慢性心衰急性失代偿（约占70% ），由于前负荷过重导致心室舒张末期容积显著增加， 导致肺静脉压显著增高，引起急性肺水肿。 4. 心源性休克 严重的急性心衰，由于心衰导致的组织低灌注，通常表现为血压下降（收缩压＜ 90mmHg，或平均动脉压下降＞30mmHg ）和少尿「尿量＜0.5ml/(kg ·h) 。 （二）非心源性急性心衰 无心脏病患者由于高心排出量状态（甲亢危象、贫血、感染败血症）、快速大量输液导 致容量陡增、急性肺静脉压显著增高（药物治疗缺乏依从性、容量负荷过重、大手术后、急 性肾功能衰退、吸毒、酗酒、哮喘、急性肺栓塞），引起急性肺水肿。 （一）临床表现 1. 症状 发病急剧，患者突然出现严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，呼吸频率达30~40 次/ 分，频繁咳嗽，严重时咳白色泡沫状痰或粉红色泡沫痰，患者有恐惧和濒死感。 2. 体征 患者面色灰白、发绀、大汗、皮肤湿冷。心率增快、心尖部第一心音减弱、舒张期奔马 律（S3）、P2 亢进。开始肺部可无啰音，继之双肺满布湿罗音和哮鸣音。或有基础心脏病的 相关体征。心源性休克时血压下降（收缩压＜90mmHg,或平均压下降＞30mmHg ）、少尿（尿 量＜17ml/h）、神志模糊。 急性右心衰主要表现为低心血量综合征，右心循环负荷增加，颈静脉怒张、肝大、低血 压。 （二）实验室及辅助检查 1. 心电图：主要了解有无急性心肌缺血、心肌梗死和心律失常，可提供急性心衰病因 诊断依据。 2. X 线胸片：急性心衰患者可显示肺门血管影模糊、蝶形肺门、重者弥漫性肺内大片阴 影等肺淤血征。 3. 超声心电图：床边超声心电图有助于评价急性心肌梗死的机械并发症、室壁运动失 调、心脏的结构与功能、心脏收缩/舒张功能的相关数据，了解心包填塞。 4. 脑钠肽检测：检查血浆BNP 和NT-proBNP ，有助于急性心衰快速诊断与鉴别，阴性 预测值可排除AHF，诊断急性心衰的参考值：NT-proBNP ＞300pg/ml，BNP＞ 100pg/ml。 5. 心肌标志物检测：心肌肌钙蛋白（cTnT 或cTnl ）和CK-MB 异常有助于诊断急性冠 状动脉综合征。 6. 有创的导管检查：安置SWAN-GANZ 漂浮导管进行血流动力学监测，有助于指导急 性心衰的治疗（见Forrester 分级）。急性冠状动脉综合征的患者可酌情进行冠状动脉造影及 血管重建治疗。 7. 其他实验室检查：动脉血气分析：急性心衰时常有低氧血症；酸中毒与