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急性心肌梗死的监测及护理 衡阳市第一人民医院 内分泌科 什么是急性心肌梗死？ 急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死；临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。 急性心梗的发病机制 患者多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂，血中的血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血块（血栓），突然阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死；另外，心肌耗氧量剧烈增加或冠状动脉痉挛也可诱发急性心肌梗死。 临床表现 1）疼痛：为最早出现，最突出的症状，表现为持续心前区或胸骨后或剑突下出现难以忍受的压榨性疼痛，疼痛持续时间长，一般＞30分钟，常伴有大汗，有濒死感；休息或口含硝酸甘油不能缓解。 2 ）心源性休克：疼痛时血压可下降，如疼痛缓解时，收缩压〈80mmHg，同时病人烦躁，面色苍白或青紫，皮肤湿冷，脉搏细速，尿量减少，反应迟钝，常与心肌梗死数小时至一周内发生。 3 ）心律失常：是急性心肌梗死病人死亡的主要原因，多发生于病后1-2天内，而以24小时内发生率最高，也最危险，前壁心肌梗死常出现快速性心律失常，如室性心动过速。心室颤动常是急性心肌梗死致死原因。下壁心肌梗死易发生慢性心律失常，如房室传导阻滞，并伴有血压下降。 4）心力衰竭：主要是急性左心衰竭，在起病的最初几小时内易发生，也可在发病数日后发生，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。体查心率增快或减慢，心尖区可闻舒张期奔马律，心音减低，等与心衰竭相应的体征。 临床表现 4 ）胃肠道症状：可有恶心，呕吐，上腹胀痛，严重者可有呃逆。 5 ）发热：T38°C左右，持续约1周，白细胞增高、血沉增快，一般在发病24～48小时出现，为坏死物质吸收所致。 临床表现 辅助检查 1）心电图 特征性改变为新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变。 2.心肌坏死血清生物标志物升高 肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌钙蛋白（T或I）升高是诊断急性心肌梗死的重要指标。可于发病3～6小时开始增高，CK-MB于3～4d恢复正常，肌钙蛋白于11～14天恢复正常。 3.冠脉造影 可准确线示梗死部位，并可在术中置入支架予以治疗。 辅助检查 左前降支闭塞 治疗 1.急性期心电监护一周，如有并发症应延长监护时间。 2.解除疼痛 ：哌替啶50-100mg肌注或吗啡5-10mg皮下注射或罂粟碱30-90mg肌注。 3.心肌再灌注：溶栓疗法（尿激酶或链激酶静脉滴注）；经皮腔内冠状动脉成形术（PCI）。再灌注的效果决定患者愈后情况。 4.抗心律失常的处理：室性心律失常应立即给予利多卡因静脉注射：发生室颤时立即实施电复律；对房室传导阻滞，可用阿托品，异丙肾上腺素，严重者需安装人工心脏起搏器。 5.控制休克 应用升压药物及血管扩张剂，补充血容量，纠正酸碱平衡紊乱。 6.治疗心力衰竭 使用哌替啶，呋塞米为主，辅以血管扩张剂以减轻心脏负荷。小剂量多巴酚丁胺有较好的疗效。急性心肌梗死24小时以内禁止使用洋地黄制剂 7.其他：促进心肌代谢药物，改善心肌重塑，抗凝疗法。 治疗 监护 1.一般护理 1）休息：急性心肌梗死病人第一周前三天绝对卧床休息：第四天可进行关节主动运动，坐位洗漱，进餐：第二周坐椅子上进餐，洗手：第三周逐步离床在室内缓步走动。 2）饮食：第一周宜流质或半流质饮食。心功能不全及有高血压史者限制钠盐摄入。 3）心理护理：病人常有紧张恐惧心理，情绪紧张可使交感神经兴奋，血液中茶酚胺增高，引起心率增快，血压升高，使心肌耗氧量增加，诱发心律失常，心力衰竭和心源性休克，使病情加重。