体格检查表physicalexamination.doc

外 国 人 体 格 检 查 记 录 PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNER 姓名 Name 性别 Sex □男Male □女Female 出生日期 Birth Day-Month-Year 照 片 Photo 现在通讯地址 Present mailing address 血型 lood type 国籍 Nationality 出生地址 Birth Place 过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答“否”或“是” Have you ever had any of the following diseases? (Each item must be answered “Yes” or “No” 斑 疹 伤 寒 Typhus fever □No □Yes 菌 痢 Bacillary dysentery □No □Yes 小儿麻痹症 Poliomyelitis □No □Yes 布 氏 杆 菌 病 Brucellosis □No □Yes 白 喉 Diphtheria □No □Yes 病 毒 性 肝 炎 Viral hepatitis □No □Yes 猩 红 热 Scarlet fever □No □Yes 产褥期链球菌感染 Puerperal streptococcus infection 回 归 热 Relapsing fever □No □Yes □No □Yes 伤寒和付伤寒 Typhoid and paratyphoid fever □No □Yes 流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis □No □Yes 是否患有下列危及公共秩序和安全的病症：（每项后面请回答“否”或“是”） Do you have any of the following diseases or disorders endangering the public order and security? (Each item must be answered “Yes” or “No”) 毒 物 瘾 Toxicomania …………………………………………………………………□No □Yes 精神错乱 Mental confusion ……………………………………………………………□No □Yes 精 神 病 Psychosis: 躁狂型 Manic Psychosis………………………………………□No □Yes 妄想型 Paranoid psychosis……………………………………□No □Yes 幻觉型 Hallucinatory psychosis………………………………□No □Yes 身 高 Height cm 体 重 Weight kg 血 压 Blood pressure mmHg 发育情况 Development 营养情况 Nourishment 颈 部 Neck 视 力 左L Vision 右R 矫正视力 左L Corrected Vision右R 眼 Eyes 辨色力 Color sense 皮 肤 Skin 淋巴结 Lymph nodes 耳 Ears 鼻 Nose 扁桃体 Lymph nodes 心 Heart 肺 Lungs 腹 部 Abdomen 脊 柱 Spine 四 肢 Extremities 神经系统 Nervous system 其它所见 Other abnormal findings 胸部X线检查 Chest X-ray exam. 心电图 ECG 化验室检查 包括血清学诊断 Laboratory exam. (Serodiagnosis) HIV-Ab(I+II) RPR/TPHA HAV-IgM HbsAg HcV-Ab SGPT 未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病： None of the following diseases or disorders found during the present examination. 霍 乱 Cholera 性 病 Venereal Disease 黄 热 病 Yellow fever 开放性肺结