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西班牙一项研究 250例半球缺血性卒中患者发病后24小时内的血压波动情况、CSS、CT容积及死亡率，并与三个月后的结果做对照。 发现发病当日收缩压最低组及最高组和舒张压最低组及最高组患者病后3个月神经功能损失最重，CT所示梗死体积最大其中，发病早期（7-8h）收缩压最低组和舒张压最低组患者神经功能损失最严重且死亡率最高。 研究指出，住院后24小时内迅速降压者，倘若收缩压降低超过30mmHg，舒张压降低超过20mmHg，同样早期出现严重神经功能损失且梗死体积大，3个月后的CSS评分也高。 研究还提示：血压过高或过低，以及迅速降压，都可加重半球的缺血损伤。 美国的研究 美国学者Caplan在Caplan’s?Stroke?2000年版中指出：对于急性卒中，由于多年高血压对血管壁的影响，迅速猛烈降低血压并不能逆转急性卒中。事实上，积极地降血压可能降低脑灌流，低灌流将造成神经损害加重。有些血流依赖性卒中个体，对血压的需求往往更迫切，在卒中发生后的一星期之内必须保持足够的灌流，直到侧枝循环建立。 再灌注 脑部再灌流的条件： 1.血栓没有完全阻塞血管，可能仍允许少量血液灌流； 2.血栓前近心端动脉内有足够的压力； 3.近心端动脉本身血流充足。 侧枝循环开通的条件： 1.近心端动脉内足够的压力； 2.近心端动脉内足够的血流； 3.良好的侧枝血管条件。 缺血半暗带 大量休眠神经元 丧失了功能 可逆性的 3-6h内获得再灌流－大部分神经元可获修复。 6-24h组织破坏已达到细胞水平 血管再通－－再灌流出血 血栓多在18小时后开始自溶 此阶段不选择溶栓。 我们要综合考虑 Time windows 3h time windows NINDS试验显示了统计学差异和研究主要终点的主要阳性作用。无严重残患者上升了13％，36％VS39％。 6h time windows ECASSI和ECASSII主要研究未显示阳性，非依赖生存病人仅上升了8％，44％VS56％，仅显示了一种趋势。 Time windows 时间窗在4.5小时以内均有效 在3.0小时以内效用最大 选择超过3h的时间窗时： 立足于辅助检查结果 miss match 立足于病理生理时间窗 Miss match DWI 1区 PMRI 2区 1区（已死亡脑细胞区域） 2区（半暗带区） 1区＝2区 match 1区 2区 miss match 抗凝及抗血小板聚集治疗 抗凝：低分子肝素应用最多 抗血小板：阿司匹林 潘生丁＋阿司匹林 噻氯吡定 波立维（氯吡格雷） 副作用：腹泻、出血、消化不良、偶见WBC下降。出血疾患，溃疡病甚用。 临床处理原则 争分夺妙 脑细胞对缺氧比心肌更敏感 time windows 整体观念 脑组织的病变会影响到全身各个组织器官，而全身的健康状况也会影响脑细胞的恢复。 甘露醇－－液体出入量的平衡； 高血钠－－盐水及青霉素钠盐； 高热不退－－1周未排便。 个体化原则 应针对不同的 情况分别施于不同的处理 排毒原则 梗死发生后多种毒性物质与迟发性神经元死亡有关，自由基、钙离子超载、兴奋性氨基酸、肿瘤坏死因子。 综合治疗 单一方法具有局限性，应综合手术、药物、中西医结合以及其它疗法因人适时地选用 。 Stroke unit 卒中单元 卒中单元是改善住院卒中患者医疗管理模式，提高疗效的系统。 组成： 临床医生、专业护士、物理治疗师、患者及家属。 2.1 建立联合卒中单元也称完善卒中单元 收治脑卒中患者在联合卒中单元住院治疗，住院4周，根据病情如需要可延长至2～3个月。住院后的处理:①入院1h内做头颅CT明确诊断。②根据出血性卒中和缺血性卒中给予相应的药物治疗。③肢体康复治疗。④语言治疗、心理治疗及心理护理。⑤患者及家属健康知识教育。 2.2 建立移动卒中单元 用于患者出院后，专人负责建立出院病人健康档案，详细记录患者的姓名、性别、年龄、发病情况、恢复情况、出院时的血压、血糖、血脂、血流变、肢体肌力、语言功能、脑CT改变、心电图等。每个月电话联系1次，了解病人1个月来的相应生命体征、用药情况，3个月通知患者回医院复查1次，根据复查结果，制定治疗计